1- CNA)  Certified Nursing Assistance)

دانش آموختگان این دوره با عناوین مختلفی مانند "کمک پرستار" و یا "تکنسین مراقبت از بیمار" شناخته می شوند. این دوره، یک برنامه چند هفته ای الی چند ماهه است که به علت کمبود پرسنل پرستاری توسعه یافته و در آن مهارتهای پایه پرستاری آموزش داده می شود تا این افراد بتوانند با انجام فعالیت تحت نظارت مستقیم پرستاران RN ، به پرستاران در انجام وظایف خود کمک کنند. این دوره معمولا توسط  صلیب سرخ و یا خانه های پرستاری محلی ارائه می گردد. برخی از فعالیتهای این پرستاران عبارتند از: پاسخ دهی به تلفن بیماران، گرفتن و کنترل علایم حیاتی، کمک به بیمار در لباس پوشیدن و حمام کردن، دادن کیسه آب گرم و یا سرد به بیماران، پیشگیری زخم بستر، تغذیه بیماران، مراقبت از کتتر، کمک به بیماران حین حرکت، مرتب کردن تخت و اتاق بیمار، حفظ و نگهداری پرونده پزشکی مستند بیمار و ... .

2- LPN)  Licensed Practical Nurse)  یا  LVN)  Licensed Vocational Nurse)

یک برنامه آموزشی دو ساله (12- 18 ماهه) که معمولا توسط دبیرستانها و گاها توسط کالج ها ارائه می شود.  و شرط ورود به آن داشتن دیپلم دبیرستان یا مدرک معادل است. دانش آموختگان آن تحت نظارت پزشکان و یا پرستاران RN خدمات متعددی به بیماران ارائه می دهند. آنها می توانند علاوه بر نقشهای CNA نقشهای زیر را نیز ایفا نمایند: بررسی واکنشهای دارویی، نمونه گیری برای آزمایشات خون، آماده سازی بیمار برای پروسیجرهای تشخیصی، تنظیم IV و دوز دارو و آماده سازی اتاق انجام پروسیجر و تجهیز نمودن آن با وسایلی مانند اکسیژن، کتترها و ... . این افراد می توانند برای دریافت گواهی در آزمون ملی NCLEX-PN شرکت کنند. فارغ التحصیلان این رشته می توانند پس از این دوره در دوره آموزشی ADN شرکت کنند. و یا می توانند بعد از دو سال کار بالینی در یک دوره LPN-RN شرکت نمایند. (بهLPN در کالیفرنیا و تگزاز LVN گویند) .

3- ASN) Associate of Science in Nursing) یا ADN) Associated Degree in Nursing)

یک برنامه آموزشی دو ساله است که بیشتر بر مهارتهای تکنیکی پرستاری تمرکز می کند و معمولا توسط کالج های دو ساله ارائه می شود (این کالج ها با عناوین مختلفی شناخته می شوند که عبارتند از:Community, technical, vocational or junior college). فارغ التحصیلان دبیرستانها می توانند در این دوره شرکت نمایند، اما در برخی ایالتها تنها افرادی مجاز به شرکت در آن هستند که LPN یا LVN باشند. به هر حال دانش آموختگان آن مجاز به شرکت در آزمون RN بوده و همچنین می توانند در یک دوره دو ساله دیگر شرکت نموده و BSN دریافت نمایند.

4- BSN) Bachelor of Science in Nursing)

کسب مدرک لیسانس راهی برای ارتقاء حرفه ای و افزایش سطح درآمد پرستاران محسوب می شود. این دوره برای افرادی که مایلند در پستهای حرفه ای پرستاری فعالیت کنند ضروری است). برای کسب مدرک لیسانس در پرستاری راههای متعددی وجود دارد که برخی از آنها عبارتند از: دوره RN–to-BSN (برای کسانی است که سابقه کار پرستاری با مدارکی مانند دیپلم یا فوق دیپلم پرستاری دارند) ؛ دوره 4 ساله لیسانس؛ دوره ویژه برای کسانی که LPN ،LVN ، ASN و یا ADN هستند؛ و نهایتا دوره های ویژه ای که معمولا دو ساله بوده و برای فارغ التحصیلان یک حرفه کاملا متفاوت با پرستاری و... است.

5- MSN) Master's Degree in Nursing)

برنامه فوق لیسانس پرستاری معمولا یک برنامه 18- 24 ماهه است که آموزشی تخصصی در یک موضوع ویژه را به پرستاران ارائه می دهد، و پرستاران را آماده می کند که نقشهای مدیریتی و سازماندهی را در حوزه های تخصصی مختلف در حرفه پرستاری به عهده گیرند

Advanced Specialist Role)). بنابراین دوره آموزشی آنها بر انفورماتیک، تحقیق و ... تمرکز دارد. همانند دوره لیسانس، برای کسب مدرک فوق لیسانس نیز راههای متفاوتی وجود دارد که برخی از آنها عبارتند از: یک برنامه دو ساله بعد از طی دوره لیسانس؛ برنامه RN–to–MSN (برای پرستاران RN دارای مدرک کاردانی یا دیپلم پرستاری: که در آن پس از اتمام دوره لیسانس، دوره فوق لیسانس را آغاز می کنند)؛ برنامه direct entry MSN برای فارغ التحصیلان رشته های غیر پرستاری (که در آن پس از یک دوره یک ساله و کسب RN، یک دوره 2-3 ساله فوق لیسانس می گذرانند).

 (Advanced Practice Nurse)  APN

به افراد دارای مدرک فوق لیسانس پرستاریَ APNگویند که خود دارای زیر شاخه های متعددی می باشد. در واقع می توان گفت که افرادی که در دوره های فوق لیسانس شرکت می کنند گزینه های متعددی پیش رو دارند که عبارتند از:

الف – CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist)

معمولا برای ورود به دوره باید فرد پرستار RN با مدرک لیسانس باشد. اکثر دانشگاهها در شرایط ورود خود سابقه کار بالینی در بخش مراقبات ویژه را نیز مطرح می کنند و برخی سابقه کار در اتاق عمل و یا اورژانس را نیز می پذیرند. پرستاران بیهوشی، افرادی هستند که در تماس نزدیک با جراحان و در هرجایی که بیهوشی و مراقبت تنفسی مطرح است فعالیت می کنند. این شاخه از حرفه پرستاری خود دارای زیرشاخه های متعددی می باشد که عبارتند از: بیهوشی در اطفال، مامایی، قلب و عروق، جراحی پلاستیک، اعصاب، دندان و ....

ب- CNM (Certified Nurse Midwife)

قبل از ورود به این دوره فرد باید پرستار RN  باشد و بعد از اتمام دوره به او مدرک فوق لیسانس پرستاری و یا گواهی اتمام دوره اعطا می شود. دانش آموختگان باید پس از آن در آزمون پرستار- مامای امریکا شرکت کنند. برخی از نقشهای آنها عبارت است از : خدمات ژنیکولوژی مانند پاپ اسمیر و معاینات سینه، آموزش خود- مراقبتی در زمینه مسائل تولید مثل، مراقبات قبل، حین و بعد از بارداری مانند معاینات لگن و شکم، ورزش و تغذیه و کمک به مادر در مراقبت از نوزاد.

ج – CNS (Certified Nurse Specialist)

برای ورود به این دوره نیاز است تا فرد پرستار RN  باشد. این پرستاران در حوزه های مختلفی مانند زنان، نوزادان، اطفال، سالمندی،بهداشت جامعه، بهداشت مدارس، بهداشت روان،بازتوانی، سرطان، قلب و عروق، اعصاب، اورژانس، مراقبات ویژه، بیماریهای عفونی، داخلی – جراحی، سرطان، ارتوپدی، استومی، دیابت، ایدز،  IV تراپی، پرستاری قانونی، پرستاری اتاق عمل، پرستار رادیولوژی،و .... تخصص یافته اند. آنها معمولا مراقبات ویژه ای را به بیماران بر حسب نوع بیماریشان ارائه می¬دهند. این مدرک تخصصی پرستاری تقریبا بیش از 70 زیر شاخه تخصصی دارد. وظایف این پرستاران بر اساس تخصص آنها متفاوت می باشد اما برخی از نقشهای کلی و مشترک آنها عبارتند از: ارتباط مستقیم با بیمار و خانواده؛ وظایف اجرایی شامل برنامه ریزی برای پروسیجرها، وقت ملاقاتها، آزمایشات، ارجاع و پذیرش؛ تدوین و تداوم برنامه های آموزشی؛ آموزش کمک پرستاران و دانشجویان پرستاری؛ کار کردن با پزشکان و سایر اعضاء تیم برای همانگی فعالیتها؛ ارزیابی درمان و اثربخشی هزینه مراقبت؛ طراحی و اجرای فعالیت پرستاری، تجویز و دادن دارو؛ نظارت بر فعالیت دیگر اعضاء تیم؛ گرفتن شرح حال بیمار و ثبت آن؛ مشاوره با دیگر اعضاء تیم درمانی در مورد مراقبت از بیمار و .....

د- (NP (nurse practitioner

پرستاران در این شاخه تقریبا وظایفی مشابه پزشکان انجام می دهند. آنها شرایط حاد و مزمن را تشخیص داده و درمان می کنند. تجویز داروها نیز در حیطه اختیارات آنها قرار می گیرد. این پرستاران معمولا همانند پزشکان در مطبها فعالیت می کنند و اجازه می دهند که پزشکان به درمان مشکلات پیچیده تر بپردازند. پرستاران داوطلب شرکت در دوره های دو ساله  NP باید مدرک فوق لیسانس پرستاری داشته باشند. و معمولا برای ورود به دوره سابقه کار بالینی نیاز است. در دوره های NP معمولا بر چند حوزه تمرکز می شود که عبارتند از : مراقبات ویژه، اطفال، بالغین، خانواده و مراقبات روانی.

6- PHD

مقدمه

علائم بیماری سرخرگهای کرونر قلب غالبا در هنگام فعالیت بیمار ظاهر می‌شوند و معمولا در حالت استراحت مشکلی وجود ندارد. بنابراین برای بررسی دقیقتر و واقعی‌تر وضعیت خونرسانی به عضله قلب بهتر است قلب را در شرایط فشار بررسی کنیم تا آن منطقه که دچار افت نسبی جریان خون (ایسکمی) به علت تنگی سرخرگی است خود را بهتر نشان دهد. در اینصورت با درمان بموقع تنگی ، از پیشرفت بیماری و خطرات بعدی پیشگیری خواهد شد. بنابراین اسکن قلب باید توأم با تست ورزش انجام شود. آزمون ورزش که حداکثر نیم ساعت بطول می‌انجامد یا با دوچرخه و یا با دستگاه تردمیل ( Treadmill) به عمل می‌آید.

کاربرد اسکن قلب

اسکن قلب یکی از آزمایشهای دقیق قلب و عروق می‌باشد که برای تشخیص بیماری سرخرگهای کرونر قلب (CAD) انجام می‌شود و طی دو مرحله ورزش و استراحت ، کمیت و کیفیت خونرسانی به عضله قلب (سرخرگهای کرونر) را در زوایا و سطوح مختلف قلب بررسی می‌کند. در این نوع تصویربرداری مناطق با ضعف خونرسانی (مناطق مستعد آنفارکتوس یا سکته) شناسایی شده و امکان درمان بموقع و پیشگیری از حملات قلبی برای بیمار فراهم می‌آید. فایده دیگر اسکن قلب در افراد مسن و یا بیماران با سابقه سکته قلبی ، تشخیص میزان بافت سالم و زنده باقیمانده در عضله قلب است.

مراحل انجام اسکن قلب

آماده سازی بیمار برای اسکن

آماده سازی بیمار برای اسکن ، همان موارد آماده سازی بیمار برای تست ورزش است. و شامل آمادگی جسمانی و قطع بعضی داروهای مداخله‌گر قلبی را که مانع از افزایش فعالیت قلب در حین ورزش می‌شوند(مانند پروپرانولول) در فاصله زمانی معین قبل از تست ورزش (تحت نظر پزشک معالج خود) می‌باشد. (این داروها قبلا در برگه آمادگی اسکن برای شما معرفی شده‌اند). اولین مرحله از اسکن قلب همراه با آزمون ورزش انجام می‌شود. تعداد 10 عدد برچسب (Chest Lead ) برای اتصال سیمهای مربوط به دستگاه نوار قلب روی پوست سینه شما ، در اطراف ناحیه قلب نصب خواهد شد.

مرحله اول اسکن ، توأم با آزمون ورزش

ابتدا بیمار توسط پزشک ، پرسشهایی در مورد سابقه بیماری قلبی بعمل آمده و مورد معاینه قلب قرار خواهد گرفت. نبض ، فشارخون و نوار قلب در آغاز و سپس در مراحل بعدی آزمون بطور مکرر اندازه‌گیری و ثبت می‌شوند. پس از معاینه قلب جهت آزمون ورزش بر روی دستگاه تردمیل قرار خواهد گرفت.

بر اساس سن ، حد معینی از ورزش و حداکثر ضربان قلب که بیمار باید به آن دست یابد (که با فرمول "سن بیمار _ 220" محاسبه می‌شود.) پیش از شروع ورزش برای وی مشخص شده و آزمایش تا آن زمان ادامه خواهد یافت، مگر اینکه تغییر غیر طبیعی در وضعیت بالینی یا نوار قلب رخ دهد که در اینصورت تست بصورت ناتمام ، قطع می‌شود. در انتهای مرحله ورزش ، ماده رادیواکتیو (داروی مربوط به اسکن قلب) داخل رگ بیمار (از طریق آنژیوکت دست) تزریق می‌شود و یک دقیقه بعد دستگاه تردمیل بطور تدریجی از حرکت باز می‌ایستد.

اسکن با دی‌پیریدامول

گاهی اوقات اسکن با دی‌پیریدامول به صورت جایگزینی برای تست ورزش مورد استفاده قرار می‌گیرد. انجام این اسکن بدون فعالیت ورزشی نیز امکان پذیر است. زیرا داروهایی مانند دی‌پیریدامول نیز تاثیری مانند فعالیت ورزشی بر روی قلب می‌گذارند و نقاط سرد اسکن را نمایان می‌سازند.

مرحله نگاره‌برداری (اسکن) قلب

انجام نگاره‌برداری (اسکن) قلب ، بلافاصله پس از آزمون ورزش امکانپذیر نیست. چون بعد از فعالیت ورزشی یا تزریق داروی اسکن ، فعالیت قلب و حرکات تنفسی افزایش یافته و نگاره‌برداری در این زمان سبب افت کیفی تصاویر خواهد شد. مضافا اینکه پرتوداروی تزریق شده در دقیقه پایانی آزمون ورزش ، برای وضوح بیشتر قلب و به حداقل رسیدن جذب زمینه‌ای، به گذشت زمان کافی نیاز دارد. لذا پس از تزریق پرتودارو و پیش از شروع اسکن قلب ، وجود یک تأخیر زمانی مناسب(در بعضی بیماران گاه تا 2 ساعت) ضروری است. در اتاق انتظار با نوشیدن شیر ضمن خارج شدن از حالت ناشتا و تجدید قوای از دست رفته، به خروج پرتوداروی اضافی از کبد و کیسه صفرا کمک خواهید نمود . چند لیوان آب و قدم زدن در اتاق انتظار نیز مفید خواهد بود( بخصوص در مورد بیمارانی که به آنها آمپول دی‌پیریدامول تزریق شده است). بیمارانی که قادر به نوشیدن شیر نیستند بهتر است قبلا مقداری خامه یا ماست پر چرب با خود همراه داشته باشند (البته مشروط بر بالا نبودن چربی خون). بیمار بعد از گذشت زمان مقتضی به اتاق تصویربرداری فرا خوانده می‌شود.

دستگاه تصویربرداری در پزشکی هسته‌ای که دستگاه گاماکمرا ( Gamma Camera ) نام دارد، نوعی دستگاه آشکار ساز است که پرتوهای تابش شده از بدن بیمار (فوتونهای گاما) را ابتدا به نور و سپس به الکتریسیته تبدیل کرده و نهایتا تصویر عضو مورد نظر را طی مراحلی دوباره سازی می‌کند. در اینجا درست برعکس تصویربرداری با روش رادیولوژی ، این بیمار است که به دستگاه، پرتو تابش می‌کند و خود دستگاه تابشی به بیمار ندارد. تخت واقع شده در زیر دستگاه آشکار ساز که حالت باریک و ناودانی شکل دارد به گونه‌ای طراحی شده که بیمار در آن وضعیتی پایدار و بیحرکت داشته باشد. در این مرحله که حدود 20 دقیقه طول می‌کشد، بدن باید در حالت بیحرکت قرار گیرد. جابجا شدن ، تکان دادن دستها ، سرفه کردن و حتی نفس عمیق کشیدن بخاطر جابجا کردن قلب در فضای سینه تصویر نهایی قلب را مخدوش کرده و سبب بروز خطاهای تشخیصی می‌شوند.

در حین تصویربرداری ، دستگاه آشکار ساز در یک مدار گردشی 180 درجه تقریبا به فاصله هر 5 درجه یک تصویر( به مدت 35 ثانیه) از قلب تهیه کرده و در طی این زمان مجموعا 32 تصویر از قلب در زوایای مختلف به دست خواهد آمد. ضخامت هر برش در حد چند میلیمتر است. به این ترتیب کوچکترین و پنهان‌ترین نقاط قلب نیز چنانچه دارای نقصی در خونرسانی (ایسکمی) باشند، بطور ناقص و یا کمرنگتر از حد طبیعی ، خود را نشان خواهد داد.

با اتمام تصویربرداری ، مرحله اول آزمایش به پایان رسیده و در نوبت بعد برای انجام اسکن قلب در مرحله استراحت مجددا در زمان تعیین شده باید مراجعه کند. بعد از مرحله اول اسکن (اسکن بعد از آزمون ورزش) می‌توان داروهای قلبی گذشته را تحت نظر پزشک معالج مجددا از سرگرفت. (برای اسکن قلب در مرحله استراحت نیاز به قطع دارو وجود ندارد). در صورت ابتلاء به یبوست ، قبل از ترک محل حتما موضوع با کارشناس مربوطه در میان گذاشته شود تا به شما قرص ملین داده شود. چرا که تخلیه روده‌ها قبل از انجام مرحله دوم اسکن (مرحله عادی یا استراحت) موجب ارتقاء کیفی تصاویر خواهد شد.

مرحله دوم اسکن قلب (اسکن در مرحله استراحت)

برای انجام مرحله دوم اسکن (مرحله استراحت) نیز لازم است حداقل از 3 ساعت قبل از مراجعه ناشتا باشید (بخصوص از مصرف شیر ، کره و مواد غذایی چرب و شکر پرهیز کنید). در بیماران مبتلا به دیابت قندی 1 ساعت ناشتا بودن کافی است. مرحله استراحت که معمولا با فاصله زمانی یک روز از مرحله قبل انجام می‌شود آسانتر و کوتاهتر از مرحله اولیه بوده و در این مرحله دیگر آزمون ورزش انجام نمی‌شود. ابتدا تزریق وریدی پرتودارو به عمل آمده و پس از یک تأخیر زمانی حدود 1 و گاه 2 ساعته (در بعضی بیماران که دارای متابولیسم آهسته کبدی هستند) مجددا تصویربرداری از قلب با همان شرایط قبلی تکرار خواهد شد.

تفسیر و گزارش پاسخ اسکن

پوشه گزارش اسکن که نهایتا تقدیم بیمار خواهد شد در واقع مجموعه‌ای است از نتیجه دو آزمایش مستقل:

1- گزارش آزمون ورزش ، که توسط پزشک متخصص قلب و عروق تفسیر شده است و وضعیت بالینی و نوار و فشارخون بیمار در مراحل مختلف آزمون در آن ثبت شده است.

2- گزارش اسکن پرفیوژن میوکارد (اسکن قلب) ، که توسط متخصصین پزشکی هسته‌ای تفسیر و امضاء شده است. در اینجا تصاویر رنگی قلب بر روی دو صفحه جداگانه چاپ شده‌اند. در صفحه اصلی ، تصاویر یا نگاره‌های متعدد قلب در قالب 3 ردیف دوتایی (ردیفهای بالا مربوط به مرحله ورزش و ردیفهای پایین مربوط به مرحله استراحت) ، مجموعا در 6 ردیف مشاهده می‌شوند. این تصاویر حاصل بازسازی کامپیوتری 64 تصویر قبلی هستند که طی دو نوبت 20 دقیقه ای قبلا از زوایای مختلف از ناحیه قلب بیمار برداشته شده‌اند. این تکنیک پیشرفته اسکن که به روش توموگرافی یا برش نگاری کامپیوتری(SPECT) موسوم است سبب بازسازی یک تصویر سه بعدی از تعدادی تصاویر دو بعدی می‌شود. و خونرسانی به عضله قلب را در سطح و عمق این عضو در دو مرحله ورزش و استراحت بطور جداگانه به تصویر می‌کشد. در نماهای مربوطه ، بطن چپ قلب به شکل دایره یا یک نعل اسب دیده می‌شود.

در دومین برگه تصاویر قلب ، حاصل جمع مجموعه تصاویر بدست آمده، در چهار طرح دایره‌ای شکل (دو عدد مربوط به مرحله ورزش و دو عدد دیگر مربوط به مرحله استراحت) منعکس شده است.در اینجا درصد خونرسانی به مناطق متعدد قلب بطور جداگانه محاسبه و ثبت گردیده است.

تکنسیم 99 و تالیوم 201 که از طریق ورید به فرد تزریق می‌شود فقط وارد سلولهایی می‌شود که سالم باشند و خونرسانی درستی داشته باشند. نقاط سرد اسکن ، نشان دهنده مناطقی است که خون کافی دریافت نکرده‌اند یا سلولهای آن از بین رفته است. اگر بعد از چهار ساعت لکه ‌های سرد همچنان سرد باقی ماندند یعنی آسیب بافتی کامل و نکروز عضله قلبی در آن قسمت رخ داده است. اما اگر بعد از آن مدت ، خونرسانی برقرار شد این معنی را میدهد که گرفتگی و تنگی عروق قلبی (ایسکمی = کاهش خونرسانی ) وجود دارد.

رای آنکه فشار خون را صحیح اندازه گیری کنید باید نکات زیر را رعایت کنید :
- از فشارسنج جيوه‌اي استفاده‌كنيد. براي اطمينان از صحت كار فشارسنج عقربه‌اي، بايد آن را به‌طور مرتب با فشارسنج جيوه‌اي تنظيم‌كنيد.
- بيمار بايد آرامش داشته‌باشد و ترجيحاً براي چند دقيقه در يك اتاق ساكت بنشيند.
- اندازة بازوبند متناسب با بازوي بيمار باشد. طول كيسة هوا حداقل ۸۰ درصد و پهناي آن حداقل ۴۰ درصد دور قسمت مياني و بالايي بازوي فرد باشد. استفاده از بازوبند خيلي كوچك، مقادير فشارخون را به‌صورت كاذب بالا نشان‌مي‌دهد.
- بازوبند را به‌طور مناسب دور بازو بپيچيد؛ طوري‌كه وسط كيسة هوايي بازوبند بالاي شريان بازويي و لبة تحتاني بازوبند حدود ۲ سانتي‌متر بالاي چين آرنج قرارگيرد.
- بايد بازوبند و بازوي بيمار با هر وضعيت بدني(نشسته، ايستاده و يا خوابيده) در محاذات قلب او قرارگيرد.
- بازوبند را در حدي بادكنيد تا نبض مچ دست را حس‌نكنيد. عددي كه در اين زمان فشارسنج نشان‌مي‌دهد را يادداشت‌كنيد. بازوبند را از هوا خالي‌كنيد؛ ۳۰ ثانيه منتظر بمانيد و سپس بازوبند را مجدداً تا mm Hg۳۰ بالاتر از فشاري كه موجب حس‌نشدن نبض مچ دست شده و در اندازه‌گيري قبلي تعيين شده‌است بادكنيد.
- بازوبند را به ميزان ۳-۲ ميليمتر جيوه در ثانيه يا كمتر خالي‌كنيد.
- نتيجة فشار سيستولي و دياستولي را ثبت‌كنيد. براي خواندن فشار دياستولي از مرحلة پنج‌ كورتكف(قطع صدا) استفاده‌كنيد. فقط درصورت ادامه‌يافتن صدا تا صفر، از مرحلة چار كورتكف(كرشدن صدا) استفاده‌كنيد.
- اندازه‌گيري مجدد فشارخون را در همان بازو ۳۰ ثانيه به تعويق بيندازيد.
- متوسط مقدارهاي فشارخون‌هاي اندازه‌گيري شده را تعيين‌كنيد. اگر بين دو فشارخون خوانده‌شده بيش از ۶ ميليمتر جيوه در سيستول يا ۴ ميليمتر جيوه در دياستول اختلاف وجود داشته‌باشد يا فشارخون در اولين اندازه‌گيري بالا باشد، بيمار ۵ دقيقه استراحت‌كند و فشارخون از چندين بار اندازه‌گيري شود.
- ضربان و ريتم قلب را اندازه‌گيري و ثبت‌كنيد.
توجه: فيبريلاسيون دهليزي در بيمار مبتلا به فشارخون بالا دليلي بر افزايش خطر سكتة مغزي است.
- بيماران ۲ ساعت قبل از اندازه‌گيري فشارخون نبايد نوشيدني‌هاي حاوي كافئين يا سيگار مصرف‌كنند.
- در اولين ملاقات، فشارخون هر دو بازو را اندازه‌گيري‌كنيد؛ به‌ويژه اگر شواهد بيماري عروق محيطي وجود داشته‌باشد.
- حدود ۵ ميليمتر جيوه تفاوت بين فشارخون دو بازو قابل قبول است. در بعضي شرايط(ديسكسيون مزمن آئورت و تنگي شريان ساب‌كلاوين)، در تمام موارد، فشارخون بايد از بازوييي اندازه‌گيري‌شود كه فشار بالاتري دارد.
- در سالمندان و بيماران ديابتي و يا در وضعيت‌هاي ديگري كه ممكن‌است كاهش خون(orthostatic hypotension) وجود داشته‌باشد، فشارخون را در دو وضعيت نشسته و ايستاده اندازه‌گيري‌كنيد.
- علاوه‌بر اندازه‌گيري فشارخون در مطب، انجام اين كار توسط خود بيمار در منزل يا از طريق پايش فشارخون در مدت ۲۴ ساعت  ضروري‌است.
- آسيب اعضاي هدف و عوارض قلبي‌عروقي با فشارهاي اندازه‌گيري‌شده در بيرون از مطب، به‌ويژه كنترل ۲۴ ساعتة فشارخون به‌وسيلة هولترمانيتورينگ، ارتباط نزديكي دارد.
- اگر فشارخون در منزل اندازه‌گيري‌مي‌شود بايد از تنظيم دستگاه فشارسنج و صحت نحوة اندازه‌گيري فشارخون مطمئن شد. تا ۳۰ درصد بيماراني كه فشارخون آنها در مطب بالاست، در خارج از مطب حد قابل قبولي دارند. با داده‌هاي موجود، پيشنهادمي‌شود كه تصميم‌گيري‌هاي درماني و قضاوت دربارة پيامد بيماري براساس فشارخون اندازه‌گيري‌شده در خارج از درمانگاه انجام‌گيرد.

آشنایی با رشته و شغل پرستاري

 هدف :

اين برداشت كه پرستاري به معناي مراقبت كردن از بيمار است، تا حدودي درست مي‌باشد. البته مراقبت تنها شامل تزريق يا پانسمان نمي‌شود بلكه با گذشت زمان و با پيشرفت علم و تكنولوژي ، مراقبت پرستاران نيز علمي‌تر و پيچيده‌تر شده است و پرستاري در حال حاضر يك رشته علمي است و متخصص اين رشته بايد علوم بسياري را فرا بگيرد و كاربرد آنها را در ارتباط با مريض بياموزد.

از سوي ديگر بايد توجه داشت كه وظيفه يك پرستار تنها مراقبت از بيمار در بيمارستان نيست بلكه يك پرستار با مراقبت از افراد در تمام مراحل زندگي آنها از پيشگيري از بيماري‌ها گرفته تا مراقبت در هنگام بيماري و توانبخشي پس از بيماري سروكار دارد. زيرا بسياري از بيماري‌ها ريشه در عادتهاي غلط و شيوه نادرست زندگي دارد. براي مثال زمينه بسياري از سكته‌هاي قلبي از مدتها قبل فراهم مي‌شود و دليل آن نيز نوع غذاي فرد ، وزن او و مقدار فعاليت بدنيش مي‌باشد. حال اين پرستار است كه با آموزشهاي لازم در مورد نوع غذا ، نحوه و مقدار فعاليت بدني و نحوه جلوگيري از فشار خون و افزايش چربي سعي مي‌كند تا از بيماري پيشگيري كند يا افراد را با علايم و اختلالات بيماري آشنا سازد تا بيمار به موقع و پيش از پيشرفت بيماري به دكتر مراجعه كند.»

پرستار يك عضو مهم در تيم مراقبت بهداشتي است و و داراي نقشهاي گسترده اي از جمله نقش مراقبتي، حمايتي، درماني، هماهنگي ، مشورتي ، مديريتي و تحقيقاتي مي‌باشد. به اين معنا كه پرستار وظيفه مراقبت و حمايت از بيمار، وظيفه هماهنگي بين بيمار و پزشك و بيمار و خانواده بيمار (انتقال دهنده خواستها و نيازهاي بيمار يا مددجو) ، مسووليت مديريت بخش (اولويت‌بندي براي رسيدگي به بيماران و تصميم‌گيري به موقع در مورد بيماران اورژانسي) ، وظيفه آموزش به بيمار در جهت تطابق با مشكلات و ناراحتي‌هاي پيش‌آمده و وظيفه تحقيق درباره روشهاي مراقبتي كه اعمال كرده است و تحقيق بر روي نحوه كاهش تعداد روزهاي بستري يك بيمار را بر عهده دارد.

پرستاري يعني كمك به فرد سالم يا بيمار در درمانگاه يا بيمارستان براي انجام آن دسته از فعاليت‌هايي كه سبب حفظ و ارتقاي سلامت مي‌گردد به نحوي كه اگر فرد توانايي، اراده يا آگاهي لازم را داشت، مي‌توانست آن فعاليت‌ها را بدون كمك انجام دهد.

در همين راستا پرستار وظايف خود را در قالب شش نقش درماني ، مراقبتي ، حمايتي ، هماهنگي ،‌حفاظتي و آموزشي انجام مي‌دهد.

بدون شك پرستار نقش اصلي را در مراقبت و پيگيري درمان بيمار دارد و همين امر بيانگر نياز جامعه به پرستار مرد مي‌باشد چون هر بيماري دوست دارد در بعضي از بيماري‌ها مثل بيماري‌هاي كليوي يا داخلي توسط پرستار همجنس خود مورد مراقبت قرار گيرد. در حال حاضر نيز در بيمارستان‌هاي دولتي، بخش ارولوژي (دستگاه كليوي و مجاري ادرار)‌ خانم‌ها توسط پرستار خانم و بخش ارولوژي آقايان توسط پرستار آقا اداره مي‌شود و به نظر مي‌رسد كه در برخي از بخش‌هاي ديگر مثل بخش داخلي نيز بايد اين مساله تعميم پيدا كند

آينده شغلي ، بازار كار، درآمد:

در بسياري از كشورها اولين خط ارتباط جامعه با سيستم پزشكي، پرستار است. چرا كه پرستاران نسبت به ديگر افراد تيم پزشكي تعدادشان بيشتر است، در دسترس قرار دارند و اطلاعات بهداشتي – درماني آنها جامع مي‌باشد.

در كشور ایران نيز با اين كه پرستاران جايگاه واقعي خود را نيافته‌اند و در چند سال اخير نيز با تعداد قابل توجهي فارغ‌التحصيل رشته پرستاري از دانشگاه آزاد و دانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي – درماني روبرو هستيم اما هنوز مراكز بهداشتي – درماني به پرستاراني متخصص، مجرب و توانمند نيازمندند و در واقع بازار كار براي فارغ‌التحصيل خوب اين رشته وجود دارد.

پرستاران علاوه بر كار در بيمارستان‌ها و مراكز بهداشتي – درماني مي‌توانند در صنعت براي مراقبت از سلامت و بهداشت كاركنان صنايع مختلف، در سازمان تربيت بدني و مراكز ورزشي به عنوان يكي از اعضاي اصلي تيم مراقبت پزشكي و در آموزش و پرورش فعاليت نمايند.

«فرصت‌هاي شغلي يك پرستار بسيار وسيع و گسترده است و حتي يك پرستار مي‌تواند بطور مستقل فعاليت نمايد. يعني مي‌تواند با تاسيس مركز بهداشت خصوصي به ارزيابي وضعيت سلامت افراد جامعه بپردازد يا مهدكودك داير نمايد»

نقشهاي پرستار:

۱- مراقبت كننده: نخستين نقش پرستار مراقبت كردن از فرد مورد نظر ( بيمار ) است.

۲- تعليم دهنده (معلم): اجرا وارزيابي طرحهاي آموزشي براي فرد و خانواده وي جهت رفع نيازهاي يادگيري آنان

۳- مشاور: جمع آوري اطلاعات براي تحصيل در حل مشكل و تصميم گيري

۴- رهبر: محقق و حمايت كننده از مددجو و خانواده

۵- نقش درماني

۶- نقش حفاظتي

۷- نقش هماهنگ كننده

توانايي‌هاي مورد نياز و قابل توصيه :

در اينجا جسم‌هايي بيمار، روحهايي دردمند و روانهايي آشفته حضور دارند. در اينجا بايد پذيراي مشكلات بسيار و پاسخگوي نيازهاي بي‌شمار باشي. بايد روزي ۸ ساعت در اطاق عمل با تمامي وجود در خدمت تيم پزشكي باشي. بايد سالها در بخش سرطان يا سوانح و سوختگي ، دردمندترين بيماران را مشاهده كني و در حد توانت به آنها رسيدگي نمايي و در يك كلام بايد عشق به هم‌نوع و ايثار و همياري در ذره ذره وجودت خانه كرده باشد.

دانشجوي پرستاري بايد عاشق انسان و انسانيت باشد تا بتواند در شرايط سخت و بحراني حتي زماني كه خسته است يا آمادگي جسمي و روحي لازم را ندراد، به ديگران كمك كند. همچنين بايد فردي منظم و دقيق باشد و بداند كه نظم و سختگيري اساس كار رشته پرستاري است و از لحاظ درسي نيز لازم است كه به زيست‌شناسي، شيمي و زبان انگليسي مسلط باشد چون براي روزآمد بودن و اطلاع از آخرين دستاوردهاي دانش پرستاري ، لازم است كه از مجلات و منابع علمي به زبان انگليسي استفاده كند.

دانشجوي پرستاري بايد از سلامت كامل جسماني برخوردار باشد تا به ياري ديد قوي بتواند كارهاي ظريف و دقيق پرستاري را بخوبي انجام دهد و با شنوايي خوب صداي قلب را حتي اگر ضعيف باشد، بشنود . حتي داشتن قدي متناسب و عدم لكنت زبان يا لرزش دست در اين رشته ضروري است . چون همين مشكلات به ظاهر كوچك، در كارايي يك پرستار بسيار موثر است.

پرستار بايد بيش از هر چيز متواضع بوده و هدفش خدمت به مردم باشد چون كار در بيمارستان يك كار مشخص و كلاسه شده نيست بلكه پرستار در صورت ضرورت بايد هركاري حتي كاري كه از يك فرد بيسواد نيز برمي‌آيد، انجام دهد. يعني قرار نيست كه دانشجوي پرستاري پس از فارغ‌التحصيلي پشت استيشن بنشيند و دستور دهد بلكه بايد در انجام هر خدمتي پيش قدم باشد. همچنين لازم است كه روابط عمومي خوبي داشته باشد چون پرستار نزديكترين فرد به بيمار است و حتي بعضي از بيماران مشكل خود را به راحتي با پزشك در ميان نمي‌گذارند اما با پرستاري كه روابط عمومي خوبي داشته و توانسته است اعتماد بيمار را جلب كند، در ميان مي‌گذارند.

همچنین اطلاعات عمومي خوب در زمينه پزشكي براي يك پرستار ضروري است چون پرستار به نوعی دیگر درمانگر بیمار است و حتي دروسي كه مي‌خواند همان دروس پزشكي است با دیدگاهی دیگر .

پرستاري علم و هنر است براي همين يك پرستار بايد علاوه بر دانش لازم ، از آمادگي روحي و رواني، صبر و حوصله ، روابط عمومي خوب و قدرت تجزيه و تحليل بالا برخوردار باشد . به عبارت ديگر يك پرستار نمي‌تواند تنها با تكيه بر دروس دانشگاهي ، در كار خود موفق شود بلكه بايد از دانش خود در شرايط مختلف و متفاوت به درستي استفاده كند و اين نياز به قدرت تجزيه و تحليل خوب، سرعت عمل و آمادگي روحي و رواني دارد. 

پرستار با دردمندترين افراد جامعه در ارتباط است براي همين بايد جسمي قوي و روحي توانا داشته باشد تا بتواند از عهده شب‌كاري يا كار در بخش‌هايي حساس و دشوار مثل C.C.U ، I.C.U ، بخش بيماران سرطاني يا بخش سوانح و سوختگي برآيد و در ضمن دچار فشارهاي روحي و رواني يا ناتواني‌هاي جسمي نشود.

اما چرا با وجود سختي‌ها و دشواري‌هاي بسيار اين كار، عده‌اي با عشق و علاقه در اين زمينه فعاليت مي‌كنند؟

پرستاران يك بيمارستان ، عامل اصلي موفقيت يك بيمارستان هستند. يعني اگر پرستاران يك بيمارستان خوب، كارآمد و دلسوز باشند، اكثر بيماران از آن بيمارستان راضي خواهند بود. چون بيشترين ارتباط بيمار با پرستاران مي‌باشد و رضايت از پرستار مساوي است با رضايت از بيمارستان .

به بيان ديگر لبخند رضايت بيمار، شيرين‌ترين و دلپذيرترين هديه‌اي است كه هر روز به يك پرستار دلسوز و تلاشگر تقديم مي‌شود؛ هديه‌اي كه پرستار را به تلاشي پي‌گير تر و بيشتر تشويق مي‌كند.

وجود پرستار ، كارهاي او ، لبخند او ، سخن او و فعاليت او آرامش بخش جان انسان‌هايي است كه بيش از هر انسان ديگر نيازمند آرامش هستند.

شرايط محيط كار، محل استخدام:

محل احتمالي استخدام مي تواند بيمارستانها، كلينيكها و پاراكلينيك هاي دولتي و خصوصي، ادارات،  سازمانهاو به عنوان مربي در دانشكده ها و …. باشد. اين رشته يا شغل در اكثر مراكز درماني دولتي و خصوصي و غيره بصورت شيفت در گردش ( صبح ، عصر و شب ) يا شيفت ثابت مي باشد . و شرايط محيط كار آن بستگي به نوع مسئوليت و بخشهاي بيمارستان و مراكز درماني كه پرستار در آن مشغول مي باشد دارد مثلا يك پرستار كه در بخش اورژانس و يا پايگاه اورژانس بيمارستان كار مي كند يا پرستاري كه در بخش اطفال بيمارستان يا بخش  داخلي و جراحي و يا ICU و CCU و يا اطاق عمل از نظر شرايط محيط كار با هم تفاوت دارند .

پرستار مي تواند در بيمارستان براساس سطح تحصيلات ( كارشناسي ، كارشناسي ارشد ) و سابقه كار در پستهاي پرستار شيفت ، سر پرستار ، سوپروايزر باليني ، سوپروايزر كنترل عفونت ، سوپروايزر آموزشي و رياست پرستاري بيمارستان مشغول به كار شود .

مدارك تحصيلي و دوره هاي آموزشي ضروري براي احراز شغل:

افراد پس از اخذ ديپلم متوسطه و قبولي در آزمون سراسري گروه علوم تجربي مي توانند در اين رشته به تحصيل بپردازند و سپس در مقاطع كارشناسي ارشد و دكترا نيز ادامه تحصيل دهند.

مدت دوره آموزش:

مدت تحصيل حداقل ۴ سال و حداكثر ۵ سال ( در شرايط خاص و با موافقت آموزش كل دانشگاه علوم پزشكي مثل : مرخصي تحصيلي و … ) مي باشد.

تحصيلات تكميلي :

گرايشهاي مختلف در مقطع كارشناسي ارشد و دكتري:

۱) گرايشهاي كارشناسي ارشد

الف) داخلي جراحي

ب) اطفال

ج) مديريت

د) بهداشت

ه) روان پرستاري

ن)پرستاري ويژه

و) اپيدميولوژي

ز) آناتومي

ح) فيزيولوژي

ط) بافت شناسي

۲) گرايشهاي مقطع دكتري

الف) پرستاري

ب) آناتومي

ج) بافت شناسي

د) اپيدميولوژي

دوره كارشناسي ارشد پرستاري

فارغ‌التحصيلان دوره كارشناسي پرستاري ، طبق ضوابط خاص، قبولي در آزمون ورودي و همچنين مصاحبه، در دوره دو ساله كارشناسي ارشد پرستاري پذيرفته مي‌شوند. در اين دوره ۲۶ واحد درسي (شامل دروس اصلي ۷ واحد، دروس تخصصي و الزامي ۸ واحد و دروس اختياري ۱۱ واحد ) و ۶ واحد پايان‌نامه ارائه مي‌گردد. دانشجويان در يكي از تخصصهاي آموزش پرستاري يا مديريت خدمات پرستاري بيماريهاي جراحي و داخلي، پرستاري بهداشت جامعه، مديريت آموزش پرستاري (و در آينده نزديك پرستاري سالمندان) ادامه تحصيل مي‌دهند.

فارغ‌التحصيلان كارشناسي ارشد در سطح بالاي تخصصي، امور آموزش، مديريت خدمات پرستاري و ارائه خدمات باليني، در دانشكده‌هاي پرستاري و مراكز مختلف بهداشتي درماني خدمت مي‌كنند. اين فارغ‌التحصيلان بايد قادر باشند امور مهم و مشكلات آموزش خدمات پرستاري و به طور كلي ، بهداشت و درمان جامعه را مشخص و با تصميم‌گيري و ايجاد تغيير براي اصلاح وضع موجود و ايجاد تغييرات مطلوب برنامه‌ريزي و آن را اجرا نمايند.

دوره دكتراي پرستاري

دارندگان مدرك كارشناسي ارشد پرستاري طبق ضوابط خاصي ، قبولي در آزمون كتبي ورودي و مصاحبه و گذراندن دوره آموزشي شامل ۲۵ واحد دروس اختصاصي، ۲۰ واحد رساله دكتري و امتحان جامع دكتري به دريافت درجه دكتراي پرستاري نايل مي‌گردند. اين دوره در حال حاضر فقط در دو دانشگاه كشور داير مي‌باشد. دارندگان درجه دكتراي پرستاري در حال حاضر امور برنامه‌ريزي آموزشي و پژوهشي ، تدريس و تحقيق و مديريت در سطوح بالاتر را در دانشگاههاي علوم پزشكي (آزاد و دولتي) عهده‌درا مي‌شوند.
 

حقوق و مزايا و شرايط ارتقاء شغل:

حقوق يك پرستار به محل استخدام، موقعيت جغرافيايي و ساعات كار بستگي دارد و اگر استخدام موسسات يا وزارتخانه ها باشد بر اساس قوانين اداره امور استخدامي كشور حقوق ماهانه و ترفيع دريافت مي كند. البته لازم به ذکر است در حال حاضر مبلغ دریافتی ماهانه یک پرستار رضایت بخش نیست و مخصوصا در مراکز خصوصی با حداکثر کار و شیفت های اجباری حداقل دریافتی را به پرستاران می دهند .

آينده نگري درباره شغل با توجه به شرايط اجتماعي:

با توجه به نيازهاي جامعه به پرستار و ديدگاه مثبت در خصوص پرستار و موقعيت او در جامعه بخصوص در چند سال اخير كه تحول در اين حرفه ايجاد شده است اميد است بتوان در جهت بهبود و ارتقاء سطح سلامت و بهداشت عمومي جامعه و مراقبت از بيماران در بيمارستانهاي دولتي و خصوصي، مطبها، كلينيكها و پاراكلينيكها و درمانگاهها و ساير بخشهاي ارائه كننده خدمات پرستاري تلاش نمود.

خصوصيات جسمي و توانايي هاي لازم براي احراز شغل:

پرستار بايد از سلامت كامل جسمي و ذهني و روحي برخوردار باشد و فردي دقيق،    علاقه مند و صبور باشد و كنترل كافي روي احساسات شخصي خود داشته باشد.

 مقدمه :

تغییر وضعیت هوشیاری به صورت تغییر در سطح آگاهی و یا عدم آگاهی به زمان، شخص و مکان تعریف  می­گردد. این امر می­تواند بصورت گیجی، خواب آلودگی، اختلال در شعور و آگاهی، اختلال در شناخت و یا کما بروز کند. پرسنل پیش بیمارستانی به منظور ارزیابی سطح هوشیاری این بیماران گاها" رفتار خشونت آمیزی را در ارتباط با این بیماران انجام می­دهند. اگرچه ارزیابی کامل سطح هوشیاری بیماران شامل تست حافظه، توجه و هوشیاری می­باشد. هدف از ایجاد تحریک دردناک بررسی پاسخگویی بیمار توسط تکنیسین فوریتهای پزشکی و کسب اطلاعاتی در مورد سطح هوشیاری یا عمق کما در بیمارانی است که دچار تغییر وضعیت هوشیاری شده­اند. بنابراین این تحریک باید بر اساس اصول مراقبت استاندارد انجام شده و باعث آسیب بیمار نشود.

ساده­ترین و شاید ایمن­ترین راه برای استنباط پاسخ بیمار به تحریک دردناک در بیماران دچار تغییر وضعیت هوشیاری اعمال فشار روی اعصاب می­باشد.  اگرچه میزان اعمال این فشار نباید بیش از حد لازم باشد.

در این دستورالعمل شما با روشهای قابل قبول و ایمن ایجاد تحریک دردناک در بیماران براساس مراجع معتبر پیش بیمارستانی آشنا می­شوید.

توجهات ضروری :

 اولین قانون در طب این است که باعث آسیب بیشتر و صدمه زدن به بیمار نشوید.

انجام تحریک دردناک نباید به صورت مجازات و تنبیه کردن بیمار انجام شود. پرسنل پیش بیمارستانی نباید قبل از رسیدن در مورد بیمار و علت تماس او قضاوت کنند. زیرا این امر موجب سوگیری­های غلط و نگرش نادرست شده و باعث تضعیف تصمیم گیری شما در مورد بیمار می­گردد. این موضوع ممکن است باعث شود شما بخواهید بیمار را تنبیه کنید و یا به او و همراهانش درس خوبی بدهید!!!

شدت و اندازه تحریک دردناک نباید بیش از حد نیاز برای بررسی پاسخگویی بیمار باشد. از طرفی با توجه به محدودیت فیلد پیش بیمارستانی و درمانهای صورت گرفته در آن لزومی ندارد، تمایزی بین پاسخ بیمار به تحریک و درد ملایم در مقابل تحریک زیاد و درد شدید را داشته باشیم.

ارزیابی و تشخیص نهایی تنها بوسیله پزشک در بخش اورژانس و پس از اتمام کامل معاینات نورولوژیک بیمار صورت می­گیرد.

عملکرد و روشهای قبلی :

بمنظور اعمال تحریک دردناک روشهای مختلفی در گذشته مورد استفاده قرار می­گرفت.

1-  فشار بر بالای حدقه چشمها ( فشار روی استخوان بالای چشم ) : این عملکرد خیلی دقیق و قابل اعتماد نبود و نمی­توانست معیاری برای ایجاد پاسخ مناسب در بیمار باشد.

2-  مالیدن و فشار بر روی استخوان جناغ : این کار نیز بسیار دردناک می­باشد و می­تواند به پوست و بافتهای زیرین آسیب برساند و حتی ممکن است در حضور آسیب به نخاع نادرست و غیر واقعی نشان داده شود.

3-  نیشگون گرفتن سرشانه­ها ( عضله ذوذنقه­ای) : این کار نیز بسیار دردناک است و در حضور آسیب به نخاع می­تواند در صورت ادامه باعث آسیب بیشتر به بیمار شود.

4-  نیشگون گرفتن نوک سینه­ها و بسیاری دیگر از تحریکات دردناک غیر ضروری و غیر اخلاقی دیگر مثل نیشگون گرفتن ماهیچه های نرم دست یا پا، تزریق آب مقطر زیر جلدی و ...

دستورالعمل فعلی :

در حال حاضر در شهر لوس­آنجلس ایالت متحده تنها 2 مورد تحریک دردناک پذیرفته شده و قابل قبول وجود دارد که می­تواند در شرایط پیش بیمارستانی بکار گرفته شود.

1-     فشار بین انگشتان دست

2-     فشار ملایم به بستر ناخن

 به منظور اعمال فشار بین انگشتان دست باید یک جسم سخت از قبیل مداد یا خودکار را بین دو انگشت بیمار بگذارید و انگشتان را در مقابل جسم سخت بفشارید.

 به منظور اعمال فشار بر بستر ناخن نیز باید نوک انگشت دست بیمار را بین انگشتان شست و اشاره خود قرار داده و با استفاده از انگشت شست خود در بستر ناخن بیمار فشار وارد کنید. بهتر است که فشار شما در کنار بستر ناخن انگشت بیمار به سمت پائین اعمال شود تا در مرکز ناخن بیمار ( درست مثل زمانیکه می­خواهید زمان پرشدگی مویرگی بیمار را بررسی کنید)

  ثبت :

در فرم گزارش مأموریت اورژانس نیز بهتر است، ضمن ثبت تمامی بررسیها و یافته های بالینی بیمار ذکر کنید که چه تحریک دردناکی را استفاده کرده­اید و پاسخگویی بیمار چگونه بوده است. مثلا" استفاده از فشار بر بستر ناخن یا فشار بین انگشتان دست و بیمار در مقابل این تحریک خود را عقب کشید یا اندام فوقانی­اش را جمع کرد.

 فراموش نکنید که مشاهدات خود را ثبت کنید، نه عقایدتان را

 نتیجه­گیری :

پرسنل پیش بیمارستانی در تمامی مأموریتها باید وضعیت هوشیاری بیمار را علاوه بر سایر معاینات و بررسیها ارزیابی کنند و بصورت معیار AVPU که یک روش سریع در ارزیابی سطح هوشیاری بیماران می­باشد گزارش دهند. در مواردی که لازم است شما از تحریک دردناک به منظور بررسی پاسخگویی بیمار استفاده کنید، استفاده از روش نامناسب و غیراصولی برای اعمال تحریک دردناک نه تنها می­تواند باعث آسیب رساندن به بیمار شود بلکه از نظر اصول اخلاق حرفه­ای نیز غیرقابل قبول می­باشد.

در این دستورالعمل شما با 2 روش ایمن و آسان به منظور اعمال تحریک دردناک در محیط پیش بیمارستانی آشنا شدید.

 Refrence: Methods for painful stimulus. Training bulletin.  Country of Los Angles.No 59.Page 2,August 2006.

 
ظرفيت املاح شايع مورد استفاده عبارتند از :
كلرور پتاسيم = 1  ، كلرور سديم = 1 ، سولفات منيزيم = 2
مثال :
با توجه به اينكه KCL موجود 15 % مي باشد يك سي سي آن چند ميلي اكي والان KCL دارد ؟
 mg 74500 = 5/74 گرم = 5/35 + 39 = يك اكي والان KCL                                                
                                                 1
و چون meq 1000 = يك اكي والان است ، و mg 74500 = Meq 1000 خواهد بود ، پس يك ميلي اكي والان KCL  = mg 5/ 74 خواهد بود .از طرفي 15 % يعني يك سي سي آن 150 ميلي گرم KCL دارد پس هر يك سي سي آن حاوي 2 ميلي اكي والان KCL مي باشد .
 
4 / پمپ انفوزيون سرنگ
با توجه به شيوع استفاده از اين دستگاه توجه شما را به رابطه زير جلب   مي كنيم :
اگر بر اساس آنچه در روش ميكروست دارو حل كنيد ، همان مقدار دارو را در سرنگ 100 سي سي حل كنيد تعداد قطره در دقيقه بر حسب دستور داده شده پزشك ، همان مقدار سي سي در ساعت خواهد بود ، مثال :
اگر بيماري دستور 10μ g /min سرم TNG دارد اگر همانند روش ميكروستي شما 5 ميلي گرم TNG در 100 سي سي سرنگ بريزيد چون در روش ميكروستي 12 قطره در دقيقه مي شود پس همان 12 سي سي در ساعت در روش سرنگي خواهد بود فقط اگر سرنگ 50 سي سي استفاده كرديد و همان مقدار دارو را در آن حل كرديد اين مقدار بايد نصف گردد  .
5/ انفوزين هپارين
هر گاه براي انفوزين هپارين فقط 10000 واحد هپارين در 100 سي سي ميكروست حل كرديد تعداد قطرات تنظيمي همان مقدار دستور داده شده پزشك در ساعت است فقط با حذف دو رقم سمت راست آن .
مثال :
       ·          اگر دستور 500 واحد در ساعت است 5 قطره در دقيقه 
 
       ·          اگر دستور 1000 واحد در ساعت است 10 در دقيقه
اگر دستور 1500 واحد در ساعت است 15 قطره در دقيقه             
 
6/ اكسيژن
همانطور كه مي دانيد اكسيژن يكي از داروهاي مهم است كه در بخشهاي ويژه مصرف فراواني دارد و معمولاً از طريق سوند بيني ، ماسك و ماسك به همراه كيسه داده مي شود كه بايد ميزان مورد نياز آن را بر حسب ميزان Pao2 بيمار در درصد Fio2 تغييراتي داد . به همين منظور پرستار بايد بداند كه هر ليتر اكسيژن كه در دقيقه به بيمار مي دهد چند درصد اكسيژن دارد . 
 
جدول زير روابط بين تعداد ليتر در دقيقه و Fio2 را نشان مي دهد .
 
Fio2 40%ماسك اكسيژنLit/min 6-5
Fio2 50%ماسك اكسيژنLit/min 7-6
Fio2 60%ماسك اكسيژنLit/min 8-7

          
Fio2 24%كاتتر يا سوند بيني Lit/min1
Fio2 28%كاتتر يا سوند بيني Lit/min2 
Fio2 32%كاتتر يا سوند بيني Lit/min3
Fio2 36%كاتتر يا سوند بيني Lit/min4
Fio2 40%كاتتر يا سوند بيني Lit/min5
Fio2 44%كاتتر يا سوند بيني Lit/min6

 
Fio2ماسك به همراه كيسه Lit/min 6
Fio2ماسك به همراه كيسه Lit/min 7
Fio2ماسك به همراه كيسه Lit/min 7
Fio2ماسك به همراه كيسه Lit/min 8
Fio2ماسك به همراه كيسه Lit/min 9
Fio2ماسك به همراه كيسه Lit/min 10

 در اين نوشتار در مورد روش تهيه نمونه، خون شرياني و انجام تست آلن (1) ، سپس روش تفسير گازهاي خون شرياني ، درمان و پرستاري در اختلال‌هاي اسيد و باز بحث خواهد شد .

روش تهيه نمونه، خون شرياني براي آزمايش ABG .

•  توضيح به بيمار در مورد هدف و روش انجام كار.

•  شست و شوي دست‌ها.

•  آماده نمودن وسايل: يك عدد سرنگ پنج ميلي ليتري ، سرسوزن شماره 20-21 (براي اطفال 21-23 )، پنبه با الكل ، بتادين ، گاز استريل ، يك ويال هپارين ، ظرف محتوي يخ خرد شده ، دستكش يك بار مصرف.

•  آماده كردن سرنگ : آغشته كردن سرنگ با هپارين و سپس تخليه سرنگ از هپارين به طور كامل.

•  قرار دادن بيمار در يك وضعيت راحت ( نشسته يا به پشت خوابيده ) در حالي كه دست ها در وضعيت باز (2) باشند.

•  در صورت استفاده از شريان راديال ، انجام تست آلن ، به منظور ارزيابي جريان خون .

روش انجام تست آلن

الف ) آموزش به بيمار براي مشت كردن دست.

ب ) وارد آوردن فشار بر روي هر دو شريان اولنا و راديال .

ج ) توصيه به بيمار براي باز كردن دست ، مشاهده دست از نظر تغيير رنگ.

د ) برداشتن فشار وارده بر شريان اولنا و مشاهده از نظر جريان خون و پر شدن مجدد مويرگها و قرمزي دست (در طول 15 ثانيه) پر شدن رگها در پاسخ به اين عمل نشان دهنده مثبت بودن تست آلن است يعني شريان اولنا به تنهايي قادر به تامين خون‌رساني دست است.

هـ ) در صورتي كه تست آلن منفي باشد ، نبايد از شريان راديال براي نمونه‌گيري خون شرياني استفاده شود.

و ) اگر بيمار هوشيار نباشد يا همكاري نداشته باشد، به جاي مشت كردن دست مي‌توان دست بيمار را بلند كرد ، تا زماني كه رنگ پريدگي دست مشاهده شود. سپس دست‌ها را پائين آورده و فشار روي شريان اولنا برداشته شود.

•  پوشيدن دستكش .

•  لمس شريان راديال ( يا براكيال يا فمورال)، انتخاب ناحيه‌اي كه نبض بهتر لمس مي‌شود.

•  ثابت كردن شريان راديال با باز كردن مچ به طرف خارج و ثابت كردن شريان براكيال با باز كردن آرنج به طرف خارج.

•  ضد عفوني كردن ناحيه تعيين شده با پنبه آغشته به بتادين ، سپس با پنبه الكل.

•  نگه داشتن پنبه الكل بين انگشتان .

•  در دست گرفتن سرنگ (با دست ديگر) ، وارد نمودن سوزن با زاويه 45 درجه ، مستقيم به داخل شريان.

•  مشاهده سرنگ از نظر ورود خون پر فشار ، در اين صورت از ادامه فرو بردن سوزن بايد خودداري شود .

•  كشيدن دو الي سه ميلي ليتر خون به داخل سرنگ.

•  نگه داشتن پنبه آغشته به مواد ضد عفوني كننده در كنار سوزن ، بيرون كشيدن سوزن و وارد آوردن سريع فشار بر ناحيه سوراخ شده با پنبه به مدت پنج دقيقه به منظور تشكيل لخته (براي بيماراني كه داروهاي ضد انعقاد مصرف مي‌كنند اين زمان تا ده دقيقه افزايش مي‌يابد).

•  كنترل ناحيه از نظر خونريزي به كمك مشاهده و لمس.

•  استفاده از پانسمان فشاري در صورت ادامه خونريزي.

•  خارج نمودن سريع حباب‌هاي هوا از داخل سرنگ (به منظور پيشگيري از تاثير گذاري در نتيجه آزمايش).

•  چسبانيدن بر چسب مشخصات بر روي سرنگ (نام و نام خانوادگي بيمار ، شماره تخت ، بخش ، تاريخ نمونه گيري).

•  قرار دادن سرنگ در يك ظرف محتوي يخ.

•  در آوردن دستكش و شستشوي دست.

•  ثبت اطلاعات لازم روي فرم درخواست آزمايش .

•  ارسال سريع نمونه خون همراه فرم مربوطه به آزمايشگاه.

•  بديهي است براي سرعت بخشيدن در امور ذكر شده ، همكاري ساير كاركنان الزامي است.

چندنكته :

•  ماهيچه ها ، تاندون و چربي به درد حساس هستند . استخوان‌ها و اعصاب حساسيت بيشتري دارند بنابراين ناحيه‌اي بايدانتخاب شود كه به اين بافتها و وريدها آسيب نرساند .

اولين ناحيه انتخابي راديال ، سپس براكيال و آخرين انتخاب فمورال است.

•  در صورت موفق نشدن به خون گيري ، در يك ناحيه بيشتر از دو بار سعي نكنيد.

لمس ، ثابت كردن و سوراخ كردن رگهاي سطحي بسيار آسان تر از رگهاي عمقي است . توجه داشته باشيد كه انتهايي ترين قسمت شريان ، سطحي ترين قسمت آن است.

•  عوارض تهيه نمونه خون شرياني :

هماتوم اختلال خونريزي دهنده، ايسكمي نسوج قسمت‌هاي انتهايي ، عفونت ، فيستول شرياني وريدي.

روش تفسير گازهاي خون شرياني (1)

روش‌هاي مختلفي براي خواندن و تفسير گازهاي خون شرياني و تشخيص اختلالات اسيد – باز وجود دارد. در اين قسمت ، به يكي از ساده‌ترين روشهاي بررسي پرداخته مي‌شود.

مراحل تفسير ABG به قرار ذيل است :

1. بررسي Pao 2 و O 2 Sat  بررسي هيپوكسي.

 Pao با تغييرات درجه حرارت بدن تغيير ميكند . هر چه ميزان درجه حرارت بدن افزايش يابد،  Pao كاهش مي‌يابد.

79 Pao 2 < < 60 ميلي متر جيوه  هيپوكسي خفيف .

Pao 2 <59 40< ميلي متر جيوه  هيپوكسي متوسط

40 < Pao 2 ميلي متر جيوه  هيپوكسي شديد : بسيار خطرناك.

•  مقادير ذكر شده تقريبي بوده و با وضعيت جسمي ، سني و بيماري‌هاي زمينه اي فرد تغيير مي‌كند.

•  گاهي اوقات ممكن است در اثر كاهش مقدار هموگلبين و كاهش برون ده قلب ABG طبيعي باشد ولي به علت اكسيژناسيون پائين بافت ، هيپوكسي ايجاد مي‌شود.

•  محاسبه تقريبي حداقل Pao 2 طبيعي در افراد بالاي 40 سال از طريق فرمول ذيل انجام ميشود:

] 4/0 × (40- سن ) [ - 95 = Pao 2

محاسبه تقريبي در افراد بالاي 60 سال :

تعداد سالهاي بيشتر از 60-80 = Pao 2

مثال : Pao 2 فردي 75 ساله ، حدود 65 ميلي متر جيوه مي‌باشد .

در صورتي‌كه Sat  O زير 75 درصد باشد ، احتمال اينكه نمونه خون تهيه شده وريدي باشد بسيار زياد است (به جز مبتلايان به COPD (1) ).

2 . PH  بررسي وضعيت اسيد و باز بيمار :

45/7-35/7  طبيعي

كمتر از 35/7  اسيدوز

بيشتر از 45/7  آلكالوز

•  زمانيكه PH طبيعي ولي Pao 2 , HCO - 3 غير طبيعي باشند ، احتمال جبران وجود دارد.

3 . Pao 2  ارزيابي تهويه بيمار  اسيدوز تنفسي، آلكالوز تنفسي ، يا طبيعي .

mmHg 35 < Paco 2  آلكالوز تنفسي

mmHg 45 > Pao 2  اسيدوز تنفسي

•  تغييرات Paco 2 نسبت عكس با PH دارد.

•  مقدار طبيعي Paco 2 نشانگر اين است كه براي مشكل متابوليك ، جبران تنفسي وجود ندارد.

- افزايش تهويه  از دست دادن بيش از حد دي‌اكسيد كربن: mmHg 35 < Paco 2

4 . Paco 2 وابسته به PH :

 Paco  +  PH = اسيدوز با منشاء تنفسي

 Paco  +  PH = احتباس تنفسي دي اكسيد

كربن براي جبران آلكالوز متابوليك

 Paco  +  PH = آلكالوز با منشأ تنفسي

 Paco  +  PH = دفع تنفسي دي اكسيد كربن

براي جبران اسيدوز متابوليك

5. HCO 3  جبران متابوليكي  اسيدوز متابوليك ، آلكالوز متابوليك يا طبيعي .

MEq/L 24-16 (نوزادان) طبيعي.

MEq/L 28-21 (كودكان و بالغين)  طبيعي.

mEq/L 26 > HCO 3  آلكالوزمتابوليك.

mEq/L 22 < HCO 3  اسيدوزمتابوليك

•  تغييرات HCO 3 نسبت مستقيم با تغييرات PH دارد.

مقدار طبيعي بي‌كربنات نشانگر عدم وجود مشكلات متابوليك و جبران متابوليكي براي مشكل تنفسي است .

6. HCO - 3 وابسته به PH : براي ارزيابي اسيدوز متابوليك ، آلكالوز متابوليك و همچنين جبران اسيدوز و آلكالوز تنفسي.

اسيدوز با منشأ متابوليك = PH  + HCO 3 

احتباس كليوي يون هيدروژن با دفع - HCO 3 براي جبران آلكالوز تنفسي = PH  + HCO - 3 

آلكالوز با منشاء متابوليك = PH  + HCO - 3 

 HCO -  +  PH = يا دفع HCO 3 احتباس كليوي

يون هيدروژن

•  در صورتيكه تغييرات HCO 3 هم جهت با تغييرات PH باشد و انحراف بيشتري نسبت به Paco 2 داشته باشد، دليل عدم تعادل اسيد – باز ، متابوليك است .

7. BE  تفسير علت اسيدوز – آلكالوز با منشاء متابوليك.

2 + BE >  آلكالوز متابوليك.

2 - BE <  اسيدوز متابوليك.

8. PH  نمايانگر حالت جبران شده يا بدون جبران:

- در بدن مكانيسم هاي جبراني (بافري ، تنفسي ،‌متابوليكي ) در زمان اختلالات اسيد و باز فعال شده و سعي مي كنند PH را به حد طبيعي باز گردانند. در زمان تفسير ABG ممكن است با يكي از سه حالت ذيل روبرو شويد:

الف ) بدون جبران

در اين حالت PH غير طبيعي بوده Paco 2 يا HCO - 3 نيز غير طبيعي هستند. در چنين وضعيتي با توجه به مقدار PH ‌، نوع اختلال (اسيدوز يا آلكالوز) مشخص مي‌شود و هر كدام از دو پارامتر ديگر يعني Paco 2 يا HCO 3 نمايانگر نوع اختلال (تنفسي يا متابوليكي) خواهد بود.

مثال «يك» : در برگه ABG مقادير زير مشاهده ميشود :

Pao  = 60 mmHg

PH = 25/7

Paco  = 50 mmHg

HCO  = 22 mEq/L

در اين مثال با توجه به مقدار PH ، تشخيص اسيدوز داده مي شود و از آنجايي كه مقدار بيكربنات طبيعي بوده و تنها Paco 2 افزايش نشان ميدهد، (اسيدوزتنفسي) تشخيص عبارت است از اسيدوز تنفسي جبران نشده.

مثال«دو»: ‌‌در برگه ABG مقادير زير مشاهده مي‌شود :

Pao  = 90 mmHg

PH = 25/7

Paco  = 40 mmHg

HCO  = 17 mEq/L

در اين مثال با توجه به مقدار PH تشخيص اسيدوز داده ميشود و از آنجايي كه Paco 2 طبيعي بوده و مقدار HCO 3 كمتر از حد طبيعي است ، تشخيص عبارت است از: ‌اسيدوز متابوليك جبران نشده.

•  در حالت بدون جبران ، دو قانون مطرح مي‌شود :

قانون I : اگر تغييرات PH و Paco 2 در جهت مخالف يكديگر باشند ، بيماري تنفسي مطرح است.

مثال :

PH = 32/7 

Paco  = 50 mmHg 

HCO  = 24 mEq/L

قانون II : اگر تغييرات PH و HCO 3 هم جهت باشند، يك بيماري متابوليك وجود دارد.

مثال :

PH = 32/7 

Paco  = 40 mmHg

HCO  = 18 mEq/L 

ب ) جبران ناقص

در اين حالت PH و HCO 3 و Paco 2 هر سه غير طبيعي هستند. اين حالت نمايانگر اين است كه مكانيسم هاي جبراني فعال شده ولي هنوز موفق به اصلاح كامل PH نشده‌اند .براي تشخيص علت اوليه (اختلال اوليه) و مكانيسم جبراني، ابتدا با نگاه كردن به مقادير HCO 3 و Paco 2 نوع اختلال را مشخص كرده ،‌‌سپس به مقدار PH نگاه مي‌كنيم . در اينجا قانون سوم مطرح مي شود :

قانون III : اگر تغييرات HCO 3 و Paco 2 هم جهت باشند ، بدن در حالت جبران عدم تعادل است .

مثال :

PH = 30/7 

Paco = 25 mmHg 

 MEq/L 12 = HCO 3   

در اين مثال بر اساس قانون دوم يك بيماري متابوليك

وجود دارد، ‌‌كاهش Paco 2 يك مكانيسم جبراني است و تشخيص ، اسيدوز متابوليك با جبران ناقص توسط سيستم تنفسي است.

ج ) جبران كامل

در اين حالت PH تقريباً طبيعي ، ولي Paco 2 و HCO 3 هر دو غير طبيعي هستند . اين حالت نمايانگر آن است كه فعاليت مكانيسم هاي جبراني برگرداندن PH به سطح تقريباً طبيعي شده است، ولي به دنبال جبران ، مقادير Paco 2 و HCO 3 هر دو غير طبيعي هستند .

قانون IV : در وضعيت جبران كامل ، براي تشخيص علت اوليه ( اختلال اوليه و مكانيسم جبراني ) ابتدا با نگاه كردن به مقادير HCO 3 ، BE ، Paco 2 نوع اختلال را مشخص كرده و سپس به مقدار PH نگاه مي كنيم :

1 . در صورتيكه ميزان PH بين 35/7 – 40/7 بود، علت اوليه اسيدوز است .

2 . در صورتيكه ميزان PH بين 40/7-45/7 بود، ‌‌علت اوليه آلكالوز است .

مثال :

PH = 42/7

Paco = 50 mmHg 

HCO - = 32 mEq/L 

تشخيص : آلكالوز متابوليك ، اسيدوز تنفسي ، جبران كامل .

بيماري اوليه : آلكالوز متابوليك ( با جبران كامل) .

اختلالات مركب (1) اسيد – باز

گاهي ممكن است هر دو نوع اختلال تنفسي و متابوليكي در يك بيمار وجود داشته باشد. بسته به شرايط باليني يك اختلال مركب يا مخلوط ميتواند به صورت دو نوع اسيد ، دو نوع آلكالوز يا يك نوع اسيدوز همراه با يك نوع آلكالوز باشد.

موارد ذيل نمونه‌هايي از اين اختلالات مركب است .

•  اسيدوز تنفسي + آلكالوز متابوليك، (مثل COPD و استفراغ).

•  اسيدوز تنفسي + اسيدوز متابوليك (مثل ايست قلبي – تنفسي و اسهال) .

•  آلكالوز تنفسي + آلكالوز متابوليك (مثل هايپرو- نتيلاسيون ناشي از درد يا عفونت و ترانسفوزيون مقادير بالاي خون).

•  اسيدوز متابوليك+آلكالوز متابوليك (مثل نارسايي كليه و اسهال).

•  دو نوع اسيدوز متابوليك توام (مثل كتواسيدوز ديابتي و لاكتيك اسيدوز )

مثال :

PH = 20/7 

Paco = 55 mmHg 

HCO - = 20 mEq/L 

در اين مثال PH نمايانگر حضور يك اسيدوز شديد است. PH و Paco 2 در جهت مخالف يكديگر تغيير كرده اند ، كه دليل بر وجود يك بيماري تنفسي است. اما تغييرات PH و HCO 3 در جهت يكديگر (هم جهت ) است .

بنابراين يك بيماري متابوليك نيز وجود دارد . در كل مقادير مذكور نشانگر يك اسيدوز مركب تنفسي و متابوليك است .

مثال باليني براي اين حالت ، ايست قلبي – ريوي است كه درآن به علت تهويه ناكافي و تجمع CO 2 ، اسيدوز تنفسي ايجاد ميشود و به دليل اكسيژناسيون ناكافي بافتي و توليد و تجمع اسيد لاكتيك ، اسيدوز متابوليك حاصل ميشود.

بنابراين :

اگر Paco 2 و HCO - 3 در جهت مخالف يكديگر تغيير نمايند ، بيمار دچار عدم تعادل مركب است.

درمان

درمان اسيدوز تنفسي

شامل درمان علت اوليه و حفظ تهويه مناسب و كافي است . اين روشهاي درماني شامل تجويز داروهايي نظير برونكودايلاتورها و كنترل ميزان تاثير و عوارض جانبي آن‌هاست . در بسياري از بيماران استفاده از دستگاه تهويه مكانيكي ضرورت پيدا مي‌كند. در اسيدوزهاي تنفسي شديد (1/7 < PH ) ممكن است تجويز بيكربنات سديم وريدي ضرورت يابد . در هر دو صورت بايد مراقب تغيير وضعيت بيمار به سمت آلكالوز بود.

درمان آلكالوز تنفسي

روش‌هاي درماني به رفع علت اصلي آن برمي‌گردد. جهت تصحيح Paco 2 بايد روند هايپرونتيلاسيون را آهسته‌تر كرد. هنگام تصحيح اين وضعيت بايد مراقب افزايش بيش از حد Paco 2 خون شرياني و بروز وضعيت اسيدوز بود.

درمان اسيدوز متابوليك

درمان شامل رفع علت اوليه و در صورت لزوم تصحيح PH است. PH هميشه بايد بالاتر از 1/7 حفظ شود تا از بروز آريتمي‌هاي كشنده قلبي جلوگيري شود. داروي اصلي جهت بالا بردن PH ، بي‌كربنات سديم وريدي است. عارضه عمده انفوزيون بيكربنات سديم ، تغيير وضعيت بيمار به سمت آلكالوز است . لذا تجويز دقيق بيكربنات و كنترل مداوم بيمار از وظايف عمده پرستار است .

درمان آلكالوز متابوليك

 روش‌هاي درماني در ابتدا شامل رفع علت اصلي ايجاد اختلال و افزايش ترشح كليوي يون بيكربنات جهت تصحيح آلكالوز است. اقدام بعدي معمولاً شامل تجويز نمك خوراكي يا وريدي و تصحيح هايپركالمي توسط كلريد سديم است. در صورت ادامه آلكالوز و عدم تصحيح آن ممكن است نياز به دياليز و يا تجويز كلريدپتاسيم (1) يا كلريد آمونيم (2) وجود داشته باشد. هنگام تجويز داروهاي فوق ، جهت جلوگيري از بروز عوارض ناشي از درمان نظير بروز اسيدوز متابوليك (ناشي از تجويز كلريد پتاسيم NH 4 CL, )، هموليز (ناشي از تجويز NH 4 CL )، آنسـفالــوپاتي همراه با خواب آلودگي و كما (ناشي از تجويز كلريد آمونيم) ، فلبيت (ناشي از تجويز كلريد پتاسيم و كلريد آمونيم) و هايپوكالمي شديد، بايد بيمار را تحت مانيتورينگ مداوم و دقيق قرار داد. ممكن است براي افزايش دفع كليوي يون بيكربنات از استازولاميد (1) استفاده شود.

پرستاري اختلال‌هاي اسيد و باز

در اين مبحث براي انواع اختلالات اسيد و باز ، تعدادي از تشخيص‌هاي مهم پرستاري بيان و مداخله‌هاي پرستاري مربوط به هر اختلال به طور كلي و خلاصه مطرح شده است كه با توجه به وضعيت و شرايط بيمار ، پرستار تدبير لازم را اجراء ميكند .

تشخيص‌هاي پرستاري

تشخيص‌هاي پرستاري در مورد هر بيمار به طور جداگانه در نظر گرفته ميشود . زيرا در موقعيت‌هاي فردي متفاوت، تشخيص‌هاي پرستاري فرق مي‌كند. تشخيص‌هاي پرستاري رايج در اختلالات اسيد – باز به قرار ذيل است :

اسيدوز تنفسي :

•  احتمال بروز صدمه مربوط به كاهش سطح هوشياري.

•  احتمال بروز صدمه مربوط به ايجاد آريتمي هاي قلبي.

•  احتمال بروز صدمه مربوط به عوارض درمان‌هاي پزشكي جهت رفع اسيدوز تنفسي (بروز آلكالوز تنفسي ناشي از درمان نامناسب).

•  الگوي تنفسي غير مؤثر (هايپوونتيلاسيون) مربوط به بيماري زمينه‌اي.

•  سردرد مربوط به اتساع عروق مغزي ناشي از اسيدوز ( احتباس CO 2 ).

•  اضطراب مربوط به بيماري و روش‌هاي درماني.

•  كمبود اطلاعات مربوط به بيماري و تدابير درماني.

آلكالوز تنفسي

•  الگوي نامناسب تنفسي (هايپرونتيلاسيون) مربوط به بيماري زمينه .

•  احتمال بروز صدمه مربوط به بروز سنكوپ احتمالي .

•  احتمال بروز صدمه مربوط به آريتمي‌هاي قلبي .

•  اضطراب مربوط به بي حسي و گرفتگي عضلاني.

اسيدوز متابوليك

•  احتمال بروز صدمه مربوط به كاهش سطح هوشياري .

•  احتمال بروز صدمه مربوط به خشكي مخاط دهان ناشي از هايپرونتيلاسيون جبراني .

•  احتمال اختلال مربوط به آريتمي‌هاي قلبي .

•  احتمال بروز صدمه مربوط به عوارض درمان‌هاي پزشكي براي رفع اسيدوز متابوليك.

•  سردرد مربوط به اتساع عروق مغزي ناشي از اسيدوز.

•  كمبود اطلاعات مربوط به بيماري علائم و سير درماني آن.

•  اضطراب مربوط به بيماري و روشهاي درماني.

آلكالوز متابوليك

•  احتمال بروز صدمه مربوط به تغيير سطح هوشياري.

•  احتمال بروز صدمه مربوط به احتمال آسپيراسيون مواد استفراغ شده.

•  احتمال بروز صدمه مربوط به احتمال بروز تتاني و تشنج.

•  احتمال بروز صدمه مربوط به عوارض ناشي از درمان‌هاي پزشكي براي آلكالوز متابوليك.

•  اضطراب مربوط به بيماري و روش‌هاي درماني.

•  كمبود اطلاعات مربوط به بيماري و روش‌هاي درماني.

با توجه به نوع اختلال و تشخيص‌هاي پرستاري مربوط به آن بايد اقداماتي را برگزيد كه جهت برطرف نمودن مشكل مفيد باشند.

مداخلات پرستاري

•  مداخلات پرستاري در اسيدوز تنفسي

هدف از درمان ، افزايش تهويه است . داروهاي تجويزي، طبق دستور مصرف مي‌شوند . به عنوان مثال، گشادكنندهاي برونش به كاهش اسپاسم برونش كمك مي‌كنند . آنتي بيوتيك‌ها براي عفونت‌هاي تنفسي مصرف مي‌شوند. بهداشت دستگاه تنفسي ، براي پاك كردن راههاي هوايي از موكوس و ترشح لازم است . مصرف مايعات كافي (دو تا سه ليتر در روز ) براي حفظ رطوبت غشاء‌هاي مخاطي و سهولت خروج ترشحات بسيار ضروري است. (البته در صورت نداشتن ممنوعيت). اكسيژن نيز در صورت لزوم مصرف مي شود. اگر دستگاه مكانيكي تنفس استفاده شود ممكن است باعث افزايش تهويه ريوي شود . توجه به اين نكته ضروري است كه استفاده بيش از حد از دستگاه تهويه مكانيكي ممكن است منجر به دفع سريع‌تر دي اكسيد كربن شود و كليه ها قادر نخواهند بود كه بي‌كربنات اضافي را با سرعت كافي به منظور جلوگيري از بروز آلكالوز و تشنج دفع كنند . به اين دليل ، افزايش PaCo 2 بايد به آرامي كاهش يابد . از جمله موارد ديگر كه منجر به افزايش تهويه مي‌شوند

 اين موارد را مي توان نام برد :

كاهش اضطراب بيمار ، كم كردن فعاليت بيمار ، كمك به بيمار هنگام فعاليت روزمره ، جابجايي ، سرفه و تنفس عميق. با توجه به سطح هوشياري بيمار ، دادن آگاهي در مورد زمان ، مكان شخص همچنين حمايت حسي نيز كمك كننده است . وسايل ضروري اورژانسي هم بايد آماده نگه داشته شوند.

مداخلات پرستاري درآلكالوز تنفسي

در صورتيكه علت آلكالوز تنفسي ، اضطراب باشد ، بيمار بايد آگاه شود كه تنفس غير طبيعي ، منجر به بروز علائم اين وضعيت مي شود . آموزش بيمار در مورد تنفس بسيار آرام (به منظور تجمع دي اكسيد كربن) يا تنفس در يك سيستم بسته (مانند يك پاكت كاغذي). معمولاً يك آرام‌بخش براي بيماران مضطرب به منظور تهويه راحت‌تر لازم است (در صورتي‌كه آلكالوز به قدري شديد باشد كه منجر به غش شود ، افزايش تهويه متوقف شده و تنفس به علت عادي باز ميگردد).

درمان براي آلكالوز تنفسي به دلايل مختلف به طور مستقيم به تصحيح و بر طرف نمودن علت بستگي دارد.

فراهم آوردن يك محيط فيزيكي سالم مانند استفاده از پد براي پوشاندن ميله هاي كنار تخت ، فراهم نمودن امكانات لازم در صورت وقوع تشنج احتمالي ، كمك به بيمار هنگام جابجايي ، سرفه و تنفس عميق ، از وظايف پرستار است . پرستار سعي مي‌كند در مورد زمان ، مكان و شخص به بيمار آگاهي دهد. حمايت حسي و دادن اطمينان خاطر به بيمار هم مهم است. استفاده از مايعات و داروها طبق تجويز صورت مي گيرد.

مداخلات پرستاري در اسيدوز متابوليك

درمان بر اساس تصحيح اختلال متابوليك است. اگر علت مشكل، افزايش دريافت و جذب كلرايد بوده باشد، اساس درمان تنظيم آن است و در صورت لزوم بي‌كربنات استفاده مي‌شود. فراهم بودن وسايل ضروري در مورد بروز تشنج ، استراحت بيمار در بستر و فراهم نمودن وسايل راحتي از جمل اقدامات پرستاري است. رعايت بهداشت دهان به صورت مكرر و آگاه نمودن بيمار نسبت به زمان ، مكان و شخص نيز بايد انجام شود . پرستار بيمار را كمك ميكند تا در محدوده دامنه حركتي ورزش كند . مصرف مايعات و داروها هم با نظر پزشك انجام ميشود.

مداخلات پرستاري درآلكالوز متابوليك

كلرايد كافي بايد براي كليه ها به منظور جذب سديم با آن (كمك به خروج بي كربنات اضافي ) ذخيره شود . همچنين درمان شامل اصلاح حجم طبيعي مايعات با استفاده از مايعات حاوي كلريد سديم مي باشد. از جمله اقدامات پرستاري مي توان موارد زير را نام برد :

فراهم نمودن محيط فيزيكي بي‌خطر (مثلاً‌ استفاده از پوشش پد در اطراف ميله هاي تخت ) ، فراهم نمودن نكات احتياطي در مورد تشنج ، آگاه نمودن بيمار در مورد زمان - مكان و شخص ، فراهم نمودن حمايت حسي واطمينان خاطر و استفاده از داروها و مايعات تجويز شده.

تب خونريزي دهنده كريمه-كنگو

مقدمه :

تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو (CCHF ) یک بیماری تب دار حاد است که توسط کنه منتقل می شود و در آفریقا ، آسیا و شرق اروپا وجود دارد . گرچه بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک گیر و طغیانهای محدود ناگهانی این بیماری در انسان نیز مشاهده می شود . ابتدا این بیماری در سال 1944 در شبه جزیره کریمه توسط دانشمندان روسی شناسایی شد و تب هموراژیک کریمه نام گرفت . در سال 1969 معلوم شد عامل تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری است که در جریان اپیدمی 1956 در کنگو پیدا شد و ترکیب نام این دو منطقه وجه تسمیه این بیماری قرار گرفت . CCHF در انسان به صورت یک بیماری شدید با مرگ و میر بالا بروز می کند. جالب توجه اینکه بیماری در حدود سال 1110 میلادی توسط جرجانی پزشک و دانشمند عالیقدر ایرانی در کتاب  گنجینه خوارزمشاه به تفصیل توضیح داده شده است.

پراکندگی بیماری

از سال 1944 میلادی تا کنون مواردی از آن در کشور هایی از قاره آفریقا ، اروپای شرقی ، جمهوریهای تازه استقلال یافته شوروی سابق ، هندوستان ، ترکیه ، عراق ، پاکستان و افغانستان گزارش شده است . در سالهای اخیر همه گیرهای متعدد محدودی از دو کشور پاکستان و افغانستان گزارش می شود که نشانگر آلودگی بیشتر دامی و انسانی در این مناطق می باشد.

ایران برای اولین بار از سال 1970 میلادی حضور CCHF در ایران با وجود انتی بادی در سرم 45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود مشخص گردید. در مطالعات مختلف حدود13% از سرم انسانی 38% از سرم گوسفندان ، 36%بزها ، 18% از سرم گاوها و 3% از نمونه سرم جوندگان دارای انتی بادی علیه این بیماری بوده است که نشانگر حضور بیماری از مدتها قبل در ایران می باشد. در شهریور سال 1378 به دنبال ابتلای یک زوج پزشک در شهر کرد-استان چهارمحال بختیاری که به طریق نازوکومیال مبتلا شده بودند و متأسفانه منجر به مرگ همکار خانم گردید ، استانهای مختلف کشور گزارش شد در جدول شماره 1 و نمودارهای شماره 1 و 2 خلاصه ای از اطلاعات مربوط به موارد محتمل و قطعی سال 1380 آمده است . نتایج بررسی سرولوژیک دامی در سال 1380 نیز در جدول شماره 2 قابل ملاحظه می باشد.

عامل بیماری

ویروس CCHF  از گروه آربو ویروس ها ( ویروس منتقله توسط بند پایان ) و خانواده  Bvnyaviridae جنس Nairo virus می باشد.اصطلاح آربو ویروسها برای ویروسهایی که به طریقه بیولوژیک توسط بند پای خود و بعد از طی دوره کمون خارجی ( مدت زمانی که لازم است تا بند پا به مرحله آلوده کنندگی برسد ) قادر به انتقال به میزبانهای مستعد دیگر خواهد بود . ویروس نسبت به حرارت ، محیط اسیدی و همچنین کلر حساس می باشد و به راحتی از بین می رود.

راه انتقال بیماری

الف : توسط کنه مهمترین ناقل و مخزن ویروس CCHF  کنه سخت گونه HYALOMMA می باشد که با توجه به انتقال  از طریق  تخم کنه Transovarial Transmition موجب دوام و بقایویروس در جامعه می شود یعنی کنه آلوده بدنیا می آورد یکبار آلودگی کنه موجب می شود در تمام مراحل تکامل آلوده بماند و بتواند آلودگی را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل نماید به دلیل انتقال عمودی و افقی در کنه ها ، ویروس می تواند تا دو سال در جمعیت کنه ها باقی بماند بدون آنکه از میزبان آلوده ای خونخواری کند . در مناطق وسیعی از کشور ما در محیطهای دامی عموماً این کنه مشاهده می شود. عفونت در انسان پس از گزش توسط کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست ایجاد می شود . ویروس CCHF ممکن است طیف وسیعی از حیوانات اهلی و وحشی را آلوده نماید . آنتی بادی ویروس از سرم گاو،گوسفند،بز ،سگ،گورخر،گاو کوهی،بوفالو، کرگدن ،زرافه ،خرگوش ،جوجه تیغی ، و حتی شتر مرغ آمده است.

لکن اکثر دیگر پرندگان نسبت به عفونت مقاوم هستند . بیماری در حیوانات اهلی علائم چندان واضحی ندارد و با یک بیماری تب دار چند روزه تمام می شود . در فرم شدید ممکن است موجب سقط در گاو شود . ویروس در حیوانات نشخوار کننده اهلی مثل گاو، گوسفند ، و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی و عفونت باقی می ماند.

ب: تماس با خون ، ترشحات و بافت آلودگی دامی

اگر در دوره ویرمی دام ذبح شود یا در جریان مواردی مانند وضع حمل دام تماس با خون ، ترشحات یا بافت آلوده پیدا شود ، می تواند موجب انتقال ویروس به انسان شود البته پس از مدت کوتاهی ( چند ساعت ) پس از ذبح به خاطر اسیدوز ویروس از بین می رود و بیشترین خطر هنگام تماس با خون و گوشت تازه دامی مطرح است . در کشور ما شایعترین راه انتقال ذبح دام های آلوده و تماس با لاشه دام ، خون و احشاء پس از ذبح بوده است.

ج : انتقال انسان به انسان ( عفونت بیمارستانی )

تماس با خون و بافت بیماران به ویژه در مرحله خونریزی یا انجام هرگنه اقدامی که منجر به تماس انسان با خون آنها شود ، باعث انتقال بیماری می شود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است ف به شدت برای دیگران آلوده کننده است و همه گیریهای کوچک فراوانی به دنبال عفونتهای بیمارستانی در مراقبت از مبتلایان مشاهده شده است .

علائم بالینی

چهار مرحله دارد:

1- دوره کمون : طول مدت نهفتگی بستگی به راه ورود ویروس دارد. به دنبال گزش کنه 3-1 روز و حداکثر به 9 روز می رسد . دوره کمون پس از تماس با بافت یا خون آلوده 6-5 روز است که از حداکثر زمان 13 روز تجاوز نمی کند.

2- دوره مقدماتی : شروع علام ناگهانی است . بیمار دچار سردرد شدید ، تب ، لرز ، درد عضلانی ، خصوصاً در ناحیه پشت و پاها ، گیجی ، درد و سفتی گردنی ، درد و قرمزی چشم ، ترس از نور  و علائم مشابه می شود. ممکن است حالت تهوع ، استفراغ یا گلو درد هم باشد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمی همراه است . تب معمولاً 16-3 روز طول می کشد.متوسط زمان علائم اولیه سه روز است. تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه صدری ، پرخونی خفیف حلق و ناحیه کام نرم و سخت شایع هستند.پس از چند روز بیمار ممکن است عدم تعادل و حالت گیجی یا تهاجمی پیدا کند  سپس بی قراری جای خود را به خواب آلودگی ، افسردگی و سستی می دهد. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش جریان خون و کاهش فشار خون دیده می شود . لکوپنی و ترمبوسیتوپنی نیز در این مرحله مشاهده می شود.

3- مرحله خونریزی دهنده : این مرحله 5-3 روز پس از شروع بیماری پیدا می شود چهار روز طول می کشد . خونریزی در مخاطها و پتشی در پوست به خصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود. به دنبال پتشی ممکن است هماتوم و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتولوژی ، اپیستاکسی ،خونریزی از دهان ، ملتحمه ،گوش ها ، رحم و حتی خلط خونی پیدا شود . گاه خونریزی از بینی ، استفراغ خونی ،ملنا و خونریزی از رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به ترانسفوزیون خون دارد . در بعضی فقط پتشی ظاهر می شود.(حدود 15% ) مشکلات تنفسی به دنبال پنومونی خونریزی دهنده در حدود 10% مبتلایان دیده می شود.. سیستم رتیکولو اندوتلیال به دلیل ابتلای ویروس موجب هپاتیت ایکتریک می شود.بزرگی کبد و طهال  3/1 آنها ایجاد می شود. آزمایشات فونکسیون کبدی غیر طبیعی است . بخصوص SGOT و در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم افزایش می یابد . در بیمارانی که پیش آگهی خوبی ندارد ، علائم هپاتورنال و نارسایی ریه از روز پنجم دیده می شود. اینگونه بیماران به سرعت حتی در روزهای اول بیماری بدحال می شوند . در اینها لکوستیوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد . وجود ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه نیز دلیل بدی پیش آگهی است PTT.PT اختلال دارند FDP   نیز افزایش می یابد که همه اینها دلیل بر DIC می باشد.

مرگ به دنبال از دست دادن حجم داخل عروقی خون ، خونریزی مغزی ، کمبود مایعات ناشی از اسهال و یا ادم ریوی رخ می دهد . مر گ و میر CCHF حدود سی درصد است که معمولاً در هفته دوم بیماری واقع می شود. در بیمارانی که بهبود می یابند علائم بهبودی از روزهای نهم تا دهم شروع بیماری اتفاق می افتد.

4-مرحله نقاهت: بهبودی بیماران با کم رنگ شدن ضایعات پوستی آغاز می گردد. اغلب بیماران در هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخص های خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می شوند ، دوره نقاهت خصوصاً ضعف طولانی برای یک ماه و حتی بیشتر باقی می ماند . گاهی موها بطور کامل می ریزد . بهبودی معمولاً بدون عارضا ماندگار است گرچه التهاب عصبی ( نوریت ) یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقی بماند.

تشخیص آزمایشگاهی

تشخیص موارد مشکوک به CCHF در آزمایشگاه با درجه ایمنی بالا ( Biosafty Level-4 ) انجام می گیرد.

از روز ششم بیماری آنتی بادی IgM و IgG به روش ELISA از سرم بیمار جدا می شود. سطح IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و پس از آن IgG رو به کاهش می گذارد اما تا پنج سال قابل شناسایی می باشد.

روش تشخیص دیگر جداسازی ویروس از خون یا نمونه های بافتی است که با روشهایی مانند محیط کشت سلولی ، EIA  ، ایمنوفلورسانس و PCR در اولین هفته بیماری قاببل انجام است ، ممکن است در مبتلایان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتی بادی قابل اندازه گیری نباشد که در این صورت  جداسازی ویروس یا آنتی ژن ویروس کمک کننده می باشد.

درمان

 اگر فردی علائم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهندن کریمه کنگو را دارا باشد بایستی فوراً در شرایط ایزوله در بیمارستان بستری و مورد مداوا قرار گیرد . هنگام بستری معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است.

1- اقدامات حمایتی : شامل اصلاح آب و الکترولیت ، درمان DIC  و جبران حجم داخل عروقی از دست رفته می باشد.

در صورت افت شدید هماتوکریت ترانسفوزیون خون لازم است و در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال تجویز پلاک کمک کننده است.

استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد . از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال شدید خونریزی خودداری گردد. کنترل مداوم علائم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است.

2- درمان ضد ویروس : ریباویرین در درمان مبتلایان تا حدود زیادی موثر است . طول دوره درمان ضد ویروسی ده روز است .ابتدا  30 mg/kg یک جا تجویز می شود.

سپس15mg /kg هر 6 ساعت برای 4 روز 7/5 mg/kg هر 8 ساعت  برای 6 روز ادامه میابد . تجویز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بیماری با بهبودی بیشتری همراه بوده است. شکل داروئی موجود دارو شامل قرص های 100 و 200 میلی گرمی ، تزریقی و استنشاقی است.کمیته فنی کشوری ، ریباویرین خوراکی را برای شروع درمان در اکثر یت بیماران توصیه می نمایند ولی در موارد زیر نوع تزریقی با همان دوز خوراکی ترجیح دارد..

-        علائم اختلالات سیستم عصبی مثل تشنج ، کما، اختلالات رفتاری و علائم لترالیزه

-        علائم اختلالات شدید متابولیک مانند اسیدوز، دهیدراتاسیون شدید، هیپوتاسیون یا استفراغ های شدید

-        علائمی که با پیش آگهی بدتری همراه است مانند: ترمبوستیوپنی کمتر ازصدهزار در سه روز اول بیماری یا کمتر از 20000 در هر زمان دیگر ، هموگلوبین کمتر از 7 گرم در دسیس لیتر و علائم DIC

-        نارسایی کبدی ، نارسایی ریوی و ادم ریه

توجه : به خاطر تراتوژیون بودن دارو مصرف آن در خانمهای باردار فقط در صورت وجود تهدید جان مادر بلا مانع است.

پیشگیری

اساس پیشگیری مبتنی بر سه رکن عمده شامل بیمار یابی و درمان به موقع مبتلایان ، افزایش آگاهی عموم مردم ( در زمینه راههای انتشار و پیشگیری بیماری ) و همچنین هماهنگی بیم بخشی با ارگانهای ذیربط جهت مبارزه با بیماری است . به اختصار می توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر نمود.

1- حذف ناقل : کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام العمر آلوده باقی می ماند ، تقریباً در اکر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه زدایی دامها و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می تواند کمک نماید . البته مسلم است چنین اقداماتی در محیطهای دامپروری امروزی با امکانات زیست محیطی مناسب موثر است . در غیر این صورت دامپروری سنتی که از فضای مناسب و استاندارد برخوردار نیستند چندان موثر نخواهد بود.

2- محافظت از گزش توسط ناقل:کسانیکه در محیطهای روستایی و دامپروری خصوصاً در فصول بهار تا پاییز حضور دارند بایستی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و رعایت نمایند . این اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن ( مثل DEEt ) و لباس ( مانند پرومترین ) ، پوشیدن نواحی در معرض گزش کنه مانند استفاده از دستکش ، پاچه شلوار را داخل جوراب کردن ، بستن دکمه سرآستین،  بررسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آننها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود. از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود.

3- پرهیز از تماس با منبع بیماری :تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می شود. لذا در حین چنین اقداماتی بایستی از دستکش و لوازم محافظتی استفاده نمود . به عموم مردم نیز توصیه می شود از ذبح دام در محیط خارج از  کشتارگاه خودداری نماید . با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می شود. موجب از بین رفتن ویروس می شود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضای 4 درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می گردد.

لذا توصیه  بر این است که افراد از مصرف گوشت دامی به طور غیر بهداشتی ذبح و عرضه گردیده است ، خودداری نمایند . نهایتاً اقدام احتیاطی دیگر پوشیدن دستگش هنگام تماس با گوشت و خون دامی مشکوک می باشد. با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف 15 دقیقه در حرارت 85 درجه سانتی گراد در صورتیکه فرآورده های دامی به خوبی با حرارت پخته شود ، خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود.

4- کنترل آلودگی دامی : مهمترین اصل در کنترل بیماری کریمه کنگو دامی ایجاد قرنطینه های بیم مرزی دامی است تا بطور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود لذا به عموم مردم بایستی توصیه نمود به شدت از خرید و مصرف گوشت دامی که به طریق غیر قانونی و قاچاق وارد کشور می شود ، شناسایی دام های آلوده با تست های سرولوژی و معدوم نمودن آنها روش  عمومی و موثری در کنترل آلودگی نبوده است.

5- بیمار یابی و درمان به موقع : با توجه به اینکه تماس با خون و ترشحاتفرد مبتلا نیز موجب انتقال می شود شناسایی به موقع بستری و درمن علاوه بر کاهش میزان مرگ و میر اقدامی اساسی در پیشگیری از انتشار بیماری نیز محسوب می گردد لذا در شرایط فعلی که بیماری به صورت بومی در اکثر نقاط کشور ما دیده شده است این رسالت بر دوش کلیه همکاران گروه پزشکی است که هنگام مواجه با افراد مبتلا به تب و خونریزی و به ویژه ترمبوسیتوپنی به فکر تب کریمه کنگو نیز بوده و جهت تشخیص و درمان فوری بیماران را راهنمایی فرمایند.

6- ایزولاسیون بیمار : یکی از جلوه های انتشار بیماری عفونت بیمارستانی ( نازوکومیال )است. به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد مبتلا به مراقبت کنندگان تا کنون همه گیریهای ناگهانی و شدیدی از این طریق در سطح دنیا دیده شده است.

لذا بیماران با تشخیص محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال می باشند بایستی در اطاق خصوصی ایزوله بستری شوند و ملاقات بیمار تا حد مراقبت های ضروری محدود شود . پرسنل بایستی از لوازم حفاظتی به منظور پیشگیری از تماس پوست و مخاطشان با خون و دیگر مایعات بدن بیمار استفاده نمایند . در برخورد با بیمارانی که مبتلا به سرفه ، استفراغ ، اسهال یا خونریزی فعال هستند باید برای پیشگیری از وسایل حفاظتی تماس با این بیماران شامل کلاه ،عینک،دو جفت دستکش ، روپوش ، گان ، پیش بند پلاستیکی و چکمه استفاده شود.

رعایت اصول احتیاطات همه جانبه در خصوص سوزنهای یکبار مصرف ، تیغ و دیگر لوازم برنده بایستی مد نظر قرار گیرد . بهترین روش ضد عفونی لوازم استفاده از حرارت و یا مواد گندزدای کلردار است . توصیه می شود بیمارانی که خونریزی دارند تا کنترل خونریزی جا به جا نشوند.

توصیه می شود ظروف نمونه گیری از این بیماران پلاستیکی باشد و روی آن برچسب ( خطر سرایت بیماری ) نصب گردد.

7- پیگیری موارد تماس با منبع عفونت : تمام موارد تماس در فضای بسته ظرف سه هفته پس از شروع علائم بیماری بایستی شناسایی شوند همه آنها حداقل دو هفته مراقبت شوند موارد تب بالاتر از 3/ 38 سانتی گراد فوراً در مرکز درمانی دارای امکانات ایزولاسیون بستری شوند.

بنابراین محل اسکان بیمار از دوهفته قبل از بیماری بایستی مشخص شده و دنبال موارد گزارش شده یا تشخیص داده نشده بگردید . نهایتاً اینکه نیازی به تهیه نمونه خون اطرافیان بدون علامت و ارسال به انستیتو پاستور نمی باشد در هنگامی که پرسنل مراقب بیمار در معرض تماس پوستی یا پوستی مخاطی با خون ، مایعات بدن و یا فضولات بیمار قرار می گیرند بایستی فوراً سطح آلوده را با آب و صابون بشویند . سطوح مخاطی مانند ملتحمه نیز با مقادیر فراوان آب یا محلول شستشوی چشم شسته شود . اینگونه افراد باید حداقل به مدت 14 روز تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها روزانه کنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی منطبق بر تعریف مشکوک درمان آغاز گردد

در کارکنان بهداشتی درمانی و آزمایشگاهیب چنانچه هنگام مراقبت بیمار مبتلا به CCHF  سوزن آلوده یا هر وسیله تیز آلوده به پوست آنها نفوذ کرد لازم است به عنوان شیمیوپروفیلاکسی از ریباویرین به مدت پنج روز به مقدار 200 میلی گرم هر 12 ساعت استفاده نمایند.

8 – واکسیناسیون : گرچه واکسنی مشتق از مغز موش به صورت کشته شده علیه CCHF  تهیه شده است و در مناطق محدودی از اروپای شرقی استفاده شده است ، فعلاً واکسن موثر و بی خطر برای مصرف همگانی در انسان فراهم نشده است.

مراقبت از بیماري 

 نظارت و مراقبت هر بیماری مبتنی بر داشتن تعریف استاندارد از مورد بیماری می باشد . کمیته فنی کشوری به منظور ایجاد هماهنگی لازم در سیستم مراقبت و درمان بیماری سه تعریف ذیل را پیشنهاد نموده است

تعریف مورد مشکوک( Suspected ) CCHF: شروع ناگهانی بیماری باتب + درد عظلات + تظاهرات خونریزی دهنده ( شالمل راش ، پتشی. اکیموز، خونریزی از بینی و مخاط،

دهان ، استفراغ خونی یا ملنا ، هماتوری + شواهد اپیدمیولوژیک (سابقه گزش کنه یا له کرن کنه با دست ، تماس مستقیم با خون یا بافتهای تازه دامم و حیوان آلوده ، تماس مستقیم با ترشحات دفعی بیمار قطعی یا مشکوک به CCHF اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دام وجود داشته اما یک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص کر.)

تعریف مورد محتمل ( Probable) CCHF: موارد مظنون + ترمبوسیتوپنی ( پلاکت کمتر از 000/150 در میلی متر مکعب ) که می تواند بالکوپنی ( گلبول سفید کمتر از 3000 در میلی متر مکعب ) یا لکوسیتوز ( گلبول سفید بیش از 9000 در میلی متر مکعب ) همراه باشد..

تعریف قطعی : موارد محتمل + تست سرولوژیک مثبت یا جداکردن ویروس

توجه :موارد محتمل بیماری طبق دستورالعمل نحوه درمان باریباویرین تحت درمان قرار می گیرد.

-        در صورت طبیعی بودن فاکتورهای خونی در روز اول بستری بیمار به مدت سه روز تحت نظر بوده و چنانچه در این مدت 50% کاهعش گلبولهای سفید و پلاکت ها ایجاد شود باید بهه عنوان مورد محتمل تحت درمان قرار گیرد.

-        موارد مشکوک به بیمارستان ارجاع و از طریق بیمارستان در صورت قرار گرفتن در چار چوب تعریف محتمل ضمن درمان و گزارش تلفنی بهداشت شهرستان نمونه سرم خون طبق دستورارلعمل تهیه و با هماهنگی مرکز بهداشت استان به انستیتو پاستور ایران بخش آربوویروس ها و تب های هموراژیک ارسال گردد . اضافه Triton  x-100 با غلظت یک درصد به نمونه خون پس از 60 دقیقه موجب غی فعال شدن ویروس می شود ولی برر آنتی بادی موجود در سرم تأثیری نمی گذارد لذا جهت پیشگیری از انتقال بیماری توصیه می گردد.

نحوه نمونه گیری : از هر بیمار سه نوبت نمونه سرم گرفته می شود.

-        نمونه اول : بلافاصله پس از تشخیص بالینی

-        نمونه دوم : پنج روز پس از نمونه اول

-        نمونه سوم : ده روز پس از نمونه اول

-         در هر نوبت 10 سی سی خون با احتیاط کامل گرفته شود و بلافاصله پس از لخته شدن به دقت سانتریفوژ و سرم آن را جدا کنید . در سه لوله پلاستیکی درب پیچ دار هر کدام 5/1 سی سی سرم ریخته و درب آن را محکم بسته و سپس به وسیله پارافیلم پوشاندیدهو هر سه لوله را در یک لوله بزرگتر ( 50سی سی ) قرار دهید . لوله برزگ را در داخل واکسن کاریر مجاور کیسه یخ گذاشته و در اسرع وقت ( حداکثر ظرف 5 روز پس از نمونه  گیری ) به آزمایشگاه انستیتوپاستور ارسال نمائید در آنجا نمونه ها از نظر وجود آنتی بادهای ضد ویروس به روش  الایزا مورد امتحان قرار می گیرنر . ضمناً نمونه ای نیز به انستیتو پاستور سنگال فرستاده می شود تا ضمن بررسی تأئیدی از نظر CCHF به لحاظ بیماریهای تب دانگ دره ریفت و ست نیل و چیکو نگونیا نیز آزمایش شوند لذا بذکر است تا پایان سال 1380 هیچ نمونه ای از نظر بیماریهای  مذکور مثبت نشده اند . بدیهی است مرکز بهداشت شهرستان به محض دریافت خبر بروز موارد مشکوک به بیماری از طریق عوامل فنی ، محیطی بررسی صحت و سقم موضوع و تنظیم بررسی اپیدمیولژیک می پردازد . این اقدام با مراجعه به محل بستری و سکونت بیمار و همچنین بررسی اطرافیان در تماس صورت می پذیرد.

1- به تماشاي غروب آفتاب بنشينيد.
2- بيشتر بخنديد.
3- کمتر گله کنيد.
4- با تلفن کردن به يک دوست قديمي، او را غافلگير کنيد.
5- هديه‌هايي که گرفته‌ايد را بيرون بياوريد و تماشا کنيد. شايد برايتان قابل استفاده باشند.
6- دعا کنيد.
7- در داخل آسانسور با آدمها صحبت کنيد.
8- هر از گاهي نفس عميق بکشيد.
9- لذت عطسه کردن را حس کنيد.
10- قدر اين که پايتان نشکسته است را بدانيد.
11- زير دوش آواز بخوانيد.
12- با بقيه فرق داشته باشيد.
13- کفشهايتان را عوضي پايتان کنيد و به خودتان بخنديد.
14- به دنياي بالاي سرتان خيره شويد.
15- با حيوانات بازي کنيد.
16- کارهاي برنامه‌ريزي نشده انجام دهيد. براي انجام آن در همين آخر هفته برنامه‌ريزي کنيد!
17- براي کاري برنامه‌ريزي کنيد و آن را درست طبق برنامه انجام دهيد. البته کار مشکلي است!
18- از تناقضات لذت ببريد.
19- دستان خود را در آسمان تکان دهيد.
20- در حوض يا استخري که ماهي دارد شنا کنيد، کنار آنها.
21- از درخت بالا برويد.
22- در حال رفتن به کلاس، يکبار دور خودتان بچرخيد.
23- به ديگران بگوئيد که خوشگل شده‌اند.
24- مجموعه‌اي از يک چيز (تمبر، برگ، سنگ، جغد، …) براي خودتان جمع‌آوري کنيد.
25- هر وقت که امکانش وجود داشت پابرهنه راه برويد.
26- آدم برفي يا خانه ماسه‌اي بسازيد.
27- بدون آن که مقصد خاصي داشته باشيد پياده روي کنيد.
28- وقتي تمام امتحاناتتان تمام شد، براي خودتان يک بستني بخريد و با لذت بخوريد.
29- جلوي آينه شکلک در بياوريد و خودتان را سرگرم کنيد.
30- فقط نشنويد، سعي کنيد گوش کنيد.
31- رنگهاي اصلي را بشناسيد و از آنها لذت ببريد.
32- وقتي از خواب بيدار مي‌شويد، زنده بودنتان را حس کنيد.
33- زير باران راه برويد.
34- تا جايي که مي‌توانيد بالا بپريد.
35- برقصيد. حتي در تختخواب.
36- کمتر حرف بزنيد و بيشتر بگوئيد.
37- قبل از آن که مجبور به رژيم گرفتن بشويد، حرکات ورزشي انجام دهيد.
38- بازي شطرنج را ياد بگيريد.
39- کنار رودخانه يا دريا بنشينيد و در سکوت به صداي آب گوش کنيد.
40- هرگز شوخ طبعي خود را از دست ندهيد.

کشاورزی فقير از اهالی اسکاتلند فلمينگ نام داشت. يک روز، در حالی که به دنبال امرار معاش خانواده‌اش بود، از باتلاقی در آن نزديکی صدای درخواست کمک را شنيد، وسايلش را بر روی زمين انداخت و به سمت باتلاق دويدپسری وحشت زده که تا کمر در باتلاق فرو رفته بود، فرياد می‌زد و تلاش می‌کرد تا خودش را آزاد کند
فارمر فلمينگ او را از مرگی تدريجی و وحشتناک نجات داد
روز بعد، کالسکه‌ای مجلل به منزل محقر فارمر فلمينگ رسيد
مرد اشراف‌زاده خود را به عنوان پدر پسری معرفی کرد که فارمر فلمينگ نجاتش داده بود!"اشراف زاده گفت: "می‌خواهم جبران کنم شما زندگی پسرم را نجات دادیکشاورز اسکاتلندی جواب داد: "من نمی‌توانم برای کاری که انجام داده‌ام پولی "بگيرم
در همين لحظه پسر کشاورز وارد کلبه شد
"اشراف‌زاده پرسيد: "پسر شماست؟
"کشاورز با افتخار جواب داد: "بله

- با هم معامله می‌کنيم. اجازه بدهيد او را همراه خودم ببرم تا تحصيل کند. اگر شبيه پدرش باشد، به مردی تبديل خواهد شد که تو به او افتخار خواهی کرد
پسر فارمر فلمينگ از دانشکدة پزشکی سنت ماری در لندن فارغ التحصيل شد و همين طور ادامه داد تا درسراسر جهان به عنوان سِر الکساندر فلمينگ کاشف پنسيلين مشهور شد

سال‌ها بعد، پسر همان اشراف‌زاده به ذات الريه مبتلا شدچه چيزی نجاتش داد؟
پني سيلين!!

بدون شرح

خداوندا

 به درگاه پاک  و مقدست شکر می گویم

 که  الطاف بی پایانت را شامل حالم نمودی

و مرا وارد حرفه ارزشمند پرستاری  گردانیدی

 تا در سایه مهر تو

خدمت به انسان ها را بر عهده گیرم

در پیشگاهت

و در حضور این جمع

به کتابت ، قرآن کریم،

 سوگند می خورم

همواره در پی آن باشم

 که در خدمت به همنوعان خود،

 به احکام مقدس اسلام و حدود الهی پایبند بوده و با کمال بی طرفی و بدون تعصب رفتار کنم

با توکل به درگاهت  ،همواره در پی آن باشم 

 تا صبور ، راستگو  و  درستکار بوده، به مقررات حرفه ای ام، وفادار بمانم

  با الگوگرفتن از حضرت زینب کبری ( س)

از حقوق حرفه ای خود دفاع نمایم

نیروی جسمانی ، عقلانی ، هنر و عواطف انسانی،  توان مدیریتی و پژوهشی ام را

 در خدمت سلامت جامعه بکار گیرم .

به خداوند تبارک و تعالی سوگند یاد می کنم

 و شرف و  وجدان خویش را گواه می گیرم

 در پیشه تخصصی خود، همواره بیاموزم

 و در آموزش و به کارگیری  آنچه فراگرفته ام دریغ نورزم.

به عنوان یک فرد آگاه حرفه ای،  با سایر اعضای تیم درمانی بهداشتی ، در اعتلای کیفیت خدمات کوشا باشم .

پروردگارا

 سوگند یاد می کنم

در مقابل دشواری ها و ناملایمات حرفه ای

توانمند ، پاسخگو و مدافع باشم .

پروردگارا

سوگند یاد می کنم

پیوسته بکوشم

تا آنچه می کنم  در راه پیشرفت

 کشور اسلامی عزیزم – ایران –  و در رفع مشکلات جامعه بشری باشد

آمین يا رب العالمین

رييس سازمان نظام پرستاري گفت:‌در شرايطي که براي قانون جذب و استخدام محدوديت هايي وجود دارد ، طرح دو ساله پرستاران مي تواند حداقل، اشتغال موقت آنها را تامين کند .

" غضنفر ميرزا بيگي" در گفت و گو با خبرنگار ايرنا افزود: اگر طرح پرستاران نباشد به حجم بيکاران کشور اضافه مي شود ،در حالي که دراين طرح هرپرستار حداقل دوسال ، هر چند با حقوق کم ، اشتغال دارد .
ميرزابيگي اظهارداشت: در زمان حاضر هر سال حدود هفت هزار دانشجوي پرستاري در کشور ، دانش آموخته مي شوند که همه آنها جذب و استخدام نمي شوند.
وي گفت:‌پرستاران در دوران طرح به شناخت کامل از حرفه پرستاري مي رسند و پس از دو سال بهتر مي توانند در خصوص اينکه آيا مي توانند به کار دراين حرفه ادامه بدهند يا خير ، تصميم بگيرند.
وي ضمن تاکيد بر نزديک بودن بالين و ‌آموزش در شغل هايي ازجمله پرستاري گفت:‌ يکي از شروط براي ادامه تحصيل پرستاران در دوره هاي تکميلي داشتن سابقه کار است که گذراندن دو سال طرح ، مي تواند سابقه خوبي براي آنها باشد .
اين درحالي است که رييس انجمن پرستاري ايران ديدگاه ديگري در رابطه با اجراي طرح دو ساله پرستاران پس از دانش آموختگي در بيمارستان هاي دولتي دارد .
" مهدي محرري" پيشتردر گفت و گو با ايرنا اظهارداشت:‌ اجراي طرح پرستاران پس از دانش آموختگي دوره کارشناسي آنان ، به زمان جنگ تحميلي باز مي گردد که کشور با کمبود نيروي درماني مواجه بود.
وي به وضعيت استخدامي در کشور اشاره کرد وگفت:‌ در زمان حاضر بيمارستان هاي دولتي به جاي استخدام پرستار ترجيح مي دهند از پرستاران طرحي استفاده کنند تا حقوق کمتري به آنان بپردازند که اين موضوع به معناي استثمار نيروي پرستاران است .
وي در خصوص ضرورت اجراي طرح پرستاري از ديدگاه برخي مسوولان و کارشناسان گفت:‌ اگر کسي معتقد است که دوره دو ساله طرح، جزء دوره تکميلي آموزش پرستاران دانش آموخته از دانشگاه ها محسوب مي شود ، پس بايد به جاي اعطاي مدرک کارشناسي به پرستار، مدرک کارشناسي ارشد ارايه شود زيرا يک پرستار به جاي چهارسال ، شش سال درس خوانده که معادل کارشناسي ارشد است .

دانشمندان علم ژنتیک با بی رحمی تمام موجودی ساخته اند که کاملاً درد را احساس
می‌کند ولی نمیتواند جیغ بکشد!

شركت جن‌پتس ( ‪ ( genpets، اقدام به تولید انبوه حیوانات ژنتیكی كرده است كه نمونه آنها در طبیعت وجود ندارد.

این موجود زنده در حالت خواب زمستانی در بسته‌بندی‌های مخصوص در فروشگاه‌های این شركت عرضه می‌شود این شركت با استفاده از دستاوردهای مهندسی ژنتیك، بااصلاح و دستكاری مولكول‌های دی‌ان‌آ ‪ DNAكه حاوی اطلاعات زیستی جانداران است اقدام به تولید انبوه و فروش پستانداران زنده كرده است.
بسته‌بندی‌ها دارای نشانگر ضربان قلب حیوان، چراغ ال‌ایی‌دیLED كه درجه تازگی حیوان را نشان می‌دهد و لوله ویژه تغذیه است.

دی‌ان‌ای این حیوانات بر اساس فن‌آوری میكرواینجكشن تخم (‪Zygote Micro Injection) تهیه شده است. این فن‌آوری در سال ‪ ۱۹۹۷بوجود آمده است و در سال ‪ ۲۰۰۳ از آن برای تلفیق دی‌ان‌آی انسان و خرگوش با موفقیت استفاده شد.
این محصول در دو مدل یکی با طول عمر یک سال و دیگری با طول عمر سه سال و در هفت مدل پهلوان(قرمز) ماجراجو (نارنجی) شاد (زرد) آرام (سبز) متین (آبی) رویایی(بنفش)ساخته شده‌است.
Gen= Genetic که همون علم ژنتیکه و Pet= حیوان اهلی و دست آموز خانگی
این موجود زنده طوری ساخته شده که حرکات محدودی مانند یک نوزاد داشته باشد به گونه‌ای که مدفوع بسیار مختصر داشته باشد و به غذای کمی هم احتیاج دارد.قد آن حدود ۲۰ سانتیمتر و قطرش ۷ سانتیمتر است و جثه آن از این بزرگ‌تر نمیشود کاملاً درد را احساس می‌کند ولی نمیتواند اصوات بلند تولید کند دارای خون عضله و استخوان است و پس از خروج از جعبه ظرف ۲۰ دقیقه بیدار شده و چشم‌هایش را باز می‌کند

حیوان خانگی ساخته شده در شركت جن‌پتس مانند دیگر حیوانات دچار درد و رنج می‌شود اما به گونه‌ای ساخته شده كه هنگام درد، سر و صدای زیادی نمی‌كند.

عمر این حیوان یك تا سه سال است و پس از خروج از بسته بندی و برخاستن از خواب زمستانی به سرعت با انسان و كودكان انس می‌گیرد.

این شركت اعلام كرده است كه به زودی فروش انبوه محصول خود را در قفسه فروشگاه‌های زنجیره‌ای و نمایندگی‌های خود آغاز می‌كند و اكنون در حال ثبت و اهدای حق نمایندگی فروش است.

این شركت با استفاده از دستاوردهای مهندسی ژنتیك، بااصلاح و دستكاری مولكول‌های دی‌ان‌آ (‪ (DNA‬كه حاوی اطلاعات زیستی جانداران است اقدام به تولید انبوه و فروش پستانداران زنده كرده است.

شركت سازنده این حیوانات اعلام كرده است كه آنها مانند دیگر حیوانات، دارای عضله، استخوان و خون هستند و اگر قسمتی از بدن آنها بریده شود، خونریزی می‌كنند و در صورت عدم مراقبت جان خواهند باخت.

اقدام شركت جن‌پتس دغدغه فیلسوفان و حامیان حقوق انسان و حیوانات را بار دیگر گوشزد می‌كند و بیم زندگی در جهانی مانند “جزیره دكتر مونرو” را به ذهن متبادر می‌كند.

در جزیره دكتر مونرو كه یك داستان تخیلی مربوط به چند دهه پیش است، حیواناتی زندگی می‌كنند كه نیمی انسان و نیمی حیوان‌اند.

به نظر می‌رسد با عرضه انبوه این حیوانات خانگی، كه برخی خصوصیات عروسك‌ها را نیز دارا هستند، نسلی از كودكان پرورش می‌یابند كه تفكر متفاوتی در مورد حیات، سر منشا و ماهیت آن در ذهن خواهند داشت و به این ترتیب نگاه آنان به زندگی و فرهنگ زیستی آنان دگرگون خواهد شد.

چند سوال در مورد genpets

آیا جن پتس زنده است و نفس میکشد ؟
بله جن پتس زنده است و نفس میکشد ، عضله و خون دارد ولی با القاء خواب زمستانی به این حالت در پلاستیک قرار گرفته است . در عین حال در همین حالت هم کاملا زنده است و از سوراخهایی که بر روی پلاستیک قرار دارد تنفس میکند.

آیا جن پتس چشم هایش را باز میکند ؟
بله ! حدود بیست دقیقه بعد از اینکه بسته را باز کردید ، جن پتس کم کم بیدار میشود و زندگی خود را شروع میکند .

*آیا جن پتس احساسات دارد و چه نوع موجودی است ؟
بله ، جن پتس با تغییراتی که در دی ان ای آن ایجاد شده در هفت شخصیت یا کارکتر وارد بازار خواهد شد ، و شما میتوانید بنا به علاقه تان ، جن پتس باهوش، کم حرف ،شیطون ، مودب و یا اجتماعی را خریداری کنید.

*آیا جن پتس رشد میکند ؟ چند سال عمر میکند؟
جن پتس رشد کامل خود را داخل بسته انجام میدهد و میزان عمرش بسته به نوع آن از یک تا سه سال متفاوت است .

همونطور که در این عکس مشاهده میکنید قسمت بالا سمت راست ، توسط یک سیستم ساده ضربان قلب جن پتس طی مدت زمانیکه در خواب زمستانی است را نشان میدهد و قسمت سمت چپ پایین چند تا چراغ وضعیت سلامتی این موجود عجیب را کنترل و نشان میدهد .

http://www.wonderquest.com/genetic-pets-exploding-trees.htm

http://www.beemo.net/text/mass-produced-bioengineered-pets-implemented-today

http://www.genpets.com/media.php

http://www.irexpert.ir/WebForms/News/NewNewsDetail.aspx?EvID=83224

لطفا نظر خود را در مورد این رویداد بیان نمایید.

... وهلال شوال، ابروکمانی بر می آید و دلها در فراق رمضان دعا می خوانند  و ... خدا کند مبارکی عید فطر  را تا رمضان دیگر چونان گوهری گرانبها به جان پاس داریم ...
عید سعید فطر بر شما مبارک و فرخنده باد  طاعات مورد قبول حق تعالی باد.

فرآيند آموزش عبارتست از كليه تلاشها و فعاليت‌هايي كه موجب ارتقاء سطح دانش و آگاهي و مهارتهاي حرفه‌اي، شغلي و ايجاد رفتار مطلوب در كاركنان يك سازمان مي‌گردد و آنها را آماده انجام وظايف و مسئوليت‌هاي شغلي خود مي‌نمايد.

اهمیت و ضرورت آموزش کارکنان

آموزش كاركنان امروزه امري ضروري و لازمه كارايي و اثربخشي سازمان و از وظايف مديريتي به شمار مي‌آيد، همچنين با توجه به پيشرفت سريع و روز افزون علم و دانش، صنعت و فناوري، وسايل نوين ارتباطي و دسترسي به آخرين يافته‌هاي علمي، ضرورت بازآموزي مهارتها و روشهاي جديد توسط كاركنان هر سازمان بيش از پيش آشكار مي‌گردد.

فواید آموزش کارکنان :

كاركنان آموزش ديده از امتيازات زيادي از قبيل كارآيي بيشتر، ضايعات كمتر، درگيري كمتر با مسئولين و همكاران، رضايت شغلي بالاتر و نهايتاً انگيزه‌ بيشتري در انجام وظايف محوله برخوردار هستند. همچنين آموزش باعث بكارگيري استعدادهاي نهفته، تقويت قدرت تخيل، خلاقيت و انعطاف ‌پذيري فكري لازم در كاركنان سازمان خواهد شد.

        مراحل فرایند آموزش 

    1- تعريف نيازمنديهاي آموزشي  2 - طراحي و برنامه‌ريزي آموزشي

3- تأمين منابع مورد نياز آموزش    4 - ارزيابي خروجيهاي آموزش

سیکل آموزش:

مرحله اول: نيازمنديهاي آموزشي (نيازسنجي آموزشی)

تعريف:                                

فرآيند جمع‌آوري اطلاعات و تجزيه و تحليل آنها جهت تشخيص نيازهای آموزشی در راستاي اهداف سازمان.

1- تهيه اطلاعات لازم جهت تعيين شكاف بين وضعيت   موجود و وضعيت مورد انتظار.

2- رعايت جنبه‌هاي اقتصادي در برنامه‌ريزي (با توجيه اقتصادي نيازها ضريب آسيب‌ديدگي و ضرر را به   حداقل مي‌رسانيم)

3- جلوگيري از انحصارگرايي در برنامه‌ريزي آموزشي.

4- ايجاد تناسب بين محتواي برنامه آموزشي با نيازهاي افراد و سازمان.

  اصول نيازسنجی آموزشی:                        

1- انعطاف پذير بودن نيازسنجي 2- تداوم  3- جامعيت  4- مشاركت  5- رتبه‌بندي

6- پويايي نيازسنجي 7- عينيت (مستندسازي)

روش نيازسنجي آموزش

روش دلفي: تكميل پرسشنامه توسط افراد صاحب نظر، تجزيه و تحليل و ارزيابي آنها.

فيش باولت: گروههاي همگن با تشكيل جلسه و نظرسنجي با اعلام يك نتيجه مشترك نيازسنجي را تنظيم مي‌كنند.

مرحله دوم: طراحي آموزشي

موانع و محدودیتها:

- الزامات قانونی -             خط مشي سازمان            -  ملاحظات مالی                   -  محدودیتهای زمانی

-  انگیزه و توانایی آموزش گیرنده ها            - دردسترس بودن آموزش گیرنده ها         -  میزان دردسترس بودن منابع آموزشی

روشهای آموزشی

- دوره‌ها و كارگاه‌هاي درون و خارج سازماني                          - دوره‌ها و كارگاه‌هاي درون و خارج سازماني

- اعزام افراد براي کارآموزی به خارج از سازمان    - مشاوره و مربي گري درحین کار         - آموزش از راه دوروخودآموزی

معیارهای انتخاب روش آموزش مناسب:

- زمان و مكان             -  تسهيلات              -  هزينه                -  اهداف آموزشی   -   وضعيت گروه هدف (از نظر تعداد، پست سازماني و تجربه)              -  روش ارزيابي و صدور گواهينامه                     -  تناوب و طول دوره آموزشی مورد نياز

انواع و مقاطع آموزش كاركنان:

STAFF DEVELOPMENT

توسعه فردي عبارتست از فرآيند آشنايي، آموزش ضمن خدمت و تداوم آموزش به منظور توسعه توانايي‌هاي فرد در جهت اهداف سازمان.

Orientation

عبارتست از آشنايي كاركنان جديد با فلسفه، اهداف، مقررات، فعاليت‌ها، وظايف فردي، تسهيلات و خدمات ويژه موجود در سازمان.

In-Service Education

آموزش ضمن خدمت عبارتست از آموزش و انتقال تجارب سازماني به منظور كمك به كارمند در جهت انجام وظايف محوله.

Continuing Education

آموزش مداوم عبارتست از برنامه‌هاي آموزشي بر پايه دانش، مهارت و ديدگاه‌هاي قبلي كارمند بر مبناي اصول، تئوريها و تحقيقات.

Staff Selection

انتخاب نيرو عبارتست از فرآيند انتخاب تواناترين فرد براي انتصاب در سمت خاص.

مرحله سوم تدارک برنامه آموزشی

پشتيباني پيش از آموزش:

•         توجيه نمودن آموزش دهنده

•          توجيه در مورد فاصله في ما بين صلاحیتهای موجود وهدف    

•          ايجاد تسهيلات لازم جهت برقراري ارتباط بين آموزش دهنده و آموزش گيرنده

پشتيباني حين آموزش:

•         فراهم كردن كليه منابع لازم مثل ابزار، تجهيزات، نرم افزار، تكثير و مكان (تكنولوژي آموزشي)

•          فراهم كردن موقعيت مناسب براي آموزش گيرنده جهت استفاده از صلاحيتهاي كسب شده

•          ارائه بازخورد عملكرد در صورت درخواست آموزش دهنده يا آموزش گيرنده

پشتيباني پس از آموزش:

•         دريافت و تجزيه و تحليل اطلاعات از آموزش گيرندگان و آموزش دهنده

•          ارائه اطلاعات بازخوردي به مدیران  وساير افراد مرتبط

مرحله چهارم ارزیابی آموزش

هدف اصلي اين مرحله برآورده شدن اهداف سازماني و آموزشي است كه در دو مقطع انجام مي‌گردد

ارزيابي كوتاه مدت شامل:

•         بررسي روش ارائه آموزش از آموزش گيرنده‌ها

•         بررسي منابع بكار گرفته شده

•         بررسي دانش و مهارت كسب شده

ارزيابي بلند مدت كه شامل:

v     بررسي بهبود عملكرد فرد (آيا آموخته‌هاي دوره آموزشي بر نحوه عملكرد فرد مؤثر بوده است؟)

v     بررسي بهبود بهره‌وري (آيا تأثير دوره آموزشي موجبات نزديك شدن به اهداف نهايي سازمان را فراهم نموده است

تهیه و ارائه گزارش ارزیابی:

Ø      فهرست نيازهاي آموزشي و آموزش‌هاي برگزار شده

Ø      تشريح و توصيف موارد ارزيابي، منابع بكار رفته، روشها و زمان‌بندي

Ø      تجزيه و تحليل اطلاعات جمع‌آوري شده و نتايج حاصل از ارزيابيها

Ø      مرور بر هزينه‌هاي صرف شده و دست آوردهاي حاصله

Ø      نتيجه‌گيري و پيشنهاد براي بهبود

Ø      تعريف اقدام اصلاحي در صورت نياز

صحه‌گذاري (اعتبار) فرآيند آموزش:

صحت فرآيند آموزش از طريق گزارش مناسب و دقيق از تمامي مراحل آموزش اعم از طراحي و برنامه‌ريزي تا نتايج بدست آمده بصورت مستند قابل اجرا خواهد بود بطوريكه:

«همواره مراحل مختلف آموزش بايستي مستند و قابل رديابي باشد»

بررسی ها نشان می دهد پرستارانی که شب کار هستند باید به تناوب ، شیفت کاریشان تغییر کند تا در وضعیت بدنی و فکری سالم تری قرار داشته باشند.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ساینس دیلی، پرستارانی که شب کار هستند پس از مدتی از نظر تامین خواب مورد نیاز بدن و آرامش در طول ساعات بیداری دچار مشکلاتی می شوند و از این رو بهتر است شیفت های کاری به طور هفتگی یا چند روز یک بار جابجا شود تا بدن بتواند کم خوابی های خود را جبران کند و فشار مضاعف به اندامهای حساس از جمله قلب وارد نشود.

بنابر همین گزارش محققان دانشگاه مریلند بر روی بیش از 2200 پرستار با برنامه کاری متغیر تحقیق کردند. برخی از آنها در روزهای تعطیل و ایام خاص شب کار بودند و برخی نیز در اکثر روزهای هفته شب کار بوده اند.

آنها در مورد اینکه آیا پرستاران شب کار پس از پایان کار و خوابیدن احساس خستگی می کنند و یا اینکه احساس کمبود خواب و خستگی می کنند بررسی هایی انجام دادند.

نتیجه اینکه چنانچه پرستاران شیفت های شب بیش از 3 بار در هفته شبها مشغول به انجام وظیفه باشند نه تنها از نظر نیاز بدن بلکه از نظر فکری و آرامش در انجام کارهای روزمره و حتی ارتباط با اطرافیان و خانواده دچار مشکل می شوند.

بی خوابی های کوتاه مدت منجر به عوارضی از قبیل خستگی و گرفتگی های عضلانی و سردرد می شود، در صورتی که بی خوابیهای طولانی تر می تواند به بیماریهای قلبی و متابولیکی و تاثیر منفی در رفتار با بیماران و اطرافیان بیانجامد.

منبع:http://www.irexpert.ir/WebForms/News/NewNewsDetail.aspx?&EvID=73844

'خوش به حال غنچه هاي نيمه باز'


بوي باران، بوي سبزه، بوي خاک
شاخه هاي شسته، باران خورده، پاک
آسمان آبي و ابر سپيد
برگ هاي سبز بيد
عطر نرگس، رقص باد
نغمه شوق پرستوهاي شاد
خلوت گرم کبوترهاي مست ...
نرم نرمک مي رسد اينک بهار
خوش به حال روزگار!

خوش به حال چشمه ها و دشت ها
خوش به حال دانه ها و سبزه ها
خوش به حال غنچه هاي نيمه باز
خوش به حال دختر ميخک – که مي خندد به ناز –
خوش به حال جام لبريز از شراب
خوش به حال آفتاب

اي دل من، گرچه در اين روزگار
جامه رنگين نمي پوشي به کام
باده رنگين نمي بيني به جام
نقل و سبزه در ميان سفره نيست
جامت، از آن مي که مي بايد تهي است
اي دريغ از تو اگر چون گل نرقصي با نسيم!
اي دريغ از من اگر مستم نسازد آفتاب
اي دريغ از ما اگر کامي نگيريم از بهار

گر نکوبي شيشه غم را به سنگ
هفت رنگش مي شود هفتاد رنگ!

مبارک باد بهار

رحلت جانگداز رسول مهر و رحمت حضرت ختمی مرتبت محمدمصطفی (ص) که درود عالمیان بر او باد و نیز شهادت حضرت امام حسن مجتبی (ع) بر پیروان نبوت و امامت تسلیت باد.

جنایات وحشیانه صهیونیستهای اشغالگر قدس شریف

دبيركل خانه پرستار گفت: پرستاران مايل به حضور در بيمارستان‌هاي خصوصي نيستند.

محمد شريفي مقدم در گفت وگو با خبرنگار بهداشت ودرمان خبرگزاري دانشجويان ايران(ايسنا) با بيان اين كه شرايط پرستاري در بخش خصوصي بسيار سخت است، گفت: پرستاران بخش خصوصي علاوه بر داشتن تمام مشكلات پرستاران بخش دولتي، مشكلات خاص بخش خصوصي را نيز دارا هستند.


بيماران در بخش خصوصي حدود 10 برابر بيشتر از تعرفه‌هاي بخش دولتي را پرداخت مي‌كنند

وي با بيان اين كه انتظارات كارفرما، بيمار و همراه بيمار از پرستاران بخش خصوصي بسيار بالاست، اظهار كرد: بيماران در بخش خصوصي حدود 10 برابر بيشتر از تعرفه‌هاي بخش دولتي را پرداخت مي‌كنند كه به دنبال آن توقع بيماران به هنگام بستري شدن در بيمارستان‌هاي خصوصي بسيار بالاست در حالي كه پرستاران با توجه به تاثير بسيار زياد در چرخش بيمارستان‌هاي خصوصي، كمترين حقوق را دريافت مي‌كنند.

شريفي مقدم با بيان اين كه بخش دولتي براي پرستاران از جذابيت بيشتري براي حضور در آن برخوردار است، اذعان داشت: در حال حاضر اكثر پرستاران مايل به حضور در بيمارستان‌هاي دولتي هستند زيرا از امنيت شغلي بالاتر، توقع پايين بيماران و كارانه بيشتر بهره‌مند هستند.

وي تصريح كرد: در بخش مراقبت‌هاي ويژه برخي بيمارستان‌هاي خصوصي كه پرستاران بايد با تجربه و ثابت باشند،اما به علت پايدار نبودن زمان حضور در بخش خصوصي در يك سال سه بار جا به جا مي‌شوند.


دبيركل خانه پرستاري ايران ادامه داد: پرستاران كارآمد بيمارستان‌هاي خصوصي به علت حقوق پايين در اين بخش كمتر به فعاليت ادامه مي‌دهند و معمولا پرستاران كم تجربه و كم سابقه كه در بخش‌هاي دولتي جذب نشده‌اند، وارد بيمارستان‌هاي دولتي مي‌شوند كه به دنبال آن ارائه با كيفيت خدمات پرستاري در بخش خصوصي بسيار پايين‌تر از بخش دولتي است.


وي خاطرنشان كرد: با توجه به قرارگيري پرستاري در بين مشاغل سخت و زيان آور، پرستاران بخش خصوصي از اين امتياز نيز محرومند در حالي كه شب كاري و تماس با عامل بيماري زا معيارهاي سخت و زيان آور اين شغل است كه در بخش دولتي و خصوصي تفاوتي ندارند. همچنين پرستاران در بيمارستان‌هاي خصوصي از حداقل امتيازهاي قانون كار نيز برخوردارند.

رييس سازمان نظام پرستاري گفت: حدود 4/87 درصد پرستاران در طول ساعت كاري، يكبار تعدي كلامي را تجربه كرده‌اند. به گزارش خبرنگار «بهداشت و درمان » خبرگزاري دانشجويان ايران (ايسنا)، غضنفر ميرزابيگي امروز در نشست خبري با بيان اين كه برنامه‌هاي سازمان نظام پرستاري هر سال طبق سنوات گذشته براساس نيازهاي حرفه پرستاري، جامعه و نظام سلامت تدوين مي‌شود، گفت: حق نوبت مسكن،‌ تعرفه گذاري خدمات، تحقق مديريت خدمات كشوري از جمله مطالبات امسال سازمان بود. وي با بيان اين كه سال 86، سال انقلاب آموزشي در حرفه پرستاري بود، اظهار كرد: اين انقلاب به علت عملياتي شدن دوره‌هاي بازآموزي است. دو پرستار به ازاي هر تخت بيمارستاني در هر سه شيفت كار استاندارد ميزان پرستاري است رييس سازمان نظام پرستاري با بيان اين كه در شروع كار سازمان نظام پرستاري (سال 81) تعداد پرستاران، 5/0 نفر به ازاي هر تخت بيمارستاني بود، اذعان داشت: در گذشته كمبود نيروي پرستاري احساس مي‌شد اما هيچ ارگاني به آن اشاره نكرده بود كه پس از تاسيس سازمان در تلاش هستيم تا تعداد پرستاران به دو پرستار به ازاي هر تخت بيمارستاني در هر سه شيفت كار برسد. وي با بيان اين كه در سال 86 بازنشستگي كاركنان حوزه بهداشت و درمان نسبت به ساير ارگان‌ها مستثني شد، تصريح كرد: همچنين در اواخر دولت قبلي، قانوني به مجلس رفت كه مخالفت سازمان مديريت را به همراه داشت، اما نهايتا تصويب شد تا سالي 6 هزار نيرو در حوزه بهداشت و درمان به كار گرفته شود البته با شروع كار دولت نهم اين قانون عملياتي شد. ميرزابيگي ادامه داد: در مجموع سال 86، 76 هزار نيرو به شكل مختلف جذب نظام سلامت شدند كه از اين ميزان 50 درصد پرستار بودند كه اين امر باعث رسيدن تعداد پرستاران به 9/0 نفر به ازاي هر تخت بيمارستاني شد، اما با اين حال هنوز با وضعيت مطلوب فاصله داريم. وي با بيان اين كه يكي از راههاي استانداردسازي ميزان نيروي پرستاران به روز كردن چارت مراكز بهداشتي و درمان است، خاطرنشان كرد: بازنگري در چارت مراكز بهداشتي و درماني با توجه به نياز مردم، جامعه و نظام سلامت، نيازمند همكاري روساي دانشگاهها است. رييس سازمان نظام پرستاري با بيان اين كه در سال 83 ميانگين حقوق پرستاران 130 هزار تومان بود، يادآور شد: اين ميزان حقوق با ارتقاء مسير شغلي، حذف سقف 65 درصد، بين 45 تا 60 هزار تومان افزايش يافت. همچنين افزايش قيمت ساعت اضافه كار باعث افزايش حقوق پرستاران نيز شد. وي عنوان كرد: در اثر افزايش حق نوبت كاري، حق سختي كار و حق مسكن، حقوق پرستاران حدود دو برابر شده و به 280 هزار تومان رسيد،‌اما همچنان در بخش خصوصي، نيروهاي مسلح، تامين اجتماعي با مشكل كسري حقوق مواجه هستيم. ميرزابيگي درباره تاخير در پرداخت حقوق پرستاران توضيح داد : پرستاران بايد هوشيار بوده و از برخي جريانات خاص به دور باشند؛ زيرا در هر صورت حقوقشان پرداخته شده و نبايد به برخي جريانات اجازه دهند تا از سازمان يافتگي آنها در جهت تامين منافع، سوء استفاده كنند. وي، تحقق قانون بازآموزي را يكي از دستاوردهاي علمي و آموزشي سازمان نام برد و بيان كرد: تقريبا 150 دوره بازآموزي در سال 86 با حضور سه هزار پرستار در سازمان و 7 هزار پرستار در كشور برگزار شد. همچنين اتمام پروژه استاندارد سازي با رويكرد مهارتي، علمي و آموزشي با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، تهيه چك ليستهاي مديريت پرستاري، دست نامه‌هاي استانداردها و تدوين 512 خدمت پرستاري از ديگر دستاوردهاي سازمان نظام پرستاري به شمار مي‌رود. رييس سازمان نظام پرستاري با بيان اين كه حذف شرط مدرك براي پرستاري از مهمترين دستاوردها در حوزه پرستاري به شمار مي‌رود، اضافه كرد: با تحقق اين دستاوردها هر پرستار مي‌تواند با اتمام دوره‌هاي پرستاري در هر شاخه پزشكي ادامه تحصيل دهد. وي خاطرنشان كرد: ايجاد دوره كارشناسي پرستاري، آموزش محور شدن بالين و بالين محور شدن آموزش كه در برخي دانشگاهها دوره كارشناسي ارشد را ايجاد كرده از ساير دستاوردها محسوب مي‌شود. به گزارش ايسنا، ميرزابيگي با بيان اين كه ايجاد پرستاري تخصصي مانند پرستار در حوزه پيوند، پرستاري عمومي مانند پرستار در حوزه داخلي و جراحي و كمك پرستار دورنماي حرفه پرستاري در سازمان است، يادآور شد: شرح وظايف پرستاري در حال بازنگري است تا 512 خدمت تعريف شده به تصويب وزير بهداشت برسد. همچنين قانون تعرفه‌گذاري خدمات پرستاري نيز در حال تدوين است. وي اظهار كرد: بر اساس تمامي دستاوردهاي پژوهشي، پرستار بايد 36 ساعت در هفته كار كند تا دچار مشكلات عدم رضايت مردم، ‌كيفيت پايين ارائه خدمات نشود. البته تصويب اين امر در كميسيون اجتماعي مجلس شوراي اسلامي در حال انجام است و اميدواريم تا روز پرستار اعلام شود. رييس سازمان نظام پرستاري تصريح كرد: تشكيل تعاوني فراگير پرستاران، مسكن 99 ساله، تثبيت جايگاه اداره پرستاري در وزارت بهداشت و راه‌اندازي صداي پرستار در راديو سلامت از جمله فعاليتهاي صورت گرفته در سال 86 است. وي با بيان اين كه بر اساس برآورد ICN (شوراي بين المللي پرستاران) داشته‌ها و اندوخته‌هاي حرفه پرستاري جزو سه كشور اول جهان است، گفت: اما به لحاظ اجراي در اين حرفه نسبت به ساير كشورها بسيار عقب هستيم كه باعث تاسف است. ميرزابيگي با بيان اين كه 255 برنامه در سال 86 به اجرا درآمد، افزود: در سال آينده 299 برنامه تدوين شده كه شامل تحقق لايحه مديريت خدمات كشوري، تحقق موضوع كاهش ساعت كار، تحقق صد درصدي ارتقاء مسير شغلي، اجراي طبقه‌بندي مشاغل، تدوين قانون جامع مشاغل سخت و زيان آور، تدوين شرح وظايف جديد پرستاري، افزايش حقوق پرستاران، عملياتي كردن آزمون RN آزموني براي احراز سلامت حرفه پرستاري و غيره است. وي، درباره ميزان تعدي به حرفه پرستاري از نوع كلامي و جسماني، گفت: بر اساس يك پژوهش بر روي يكهزار و 317 پرستار به صورت تصادفي در سال 86، 4/87 درصد پرستاران در طول ساعت كار حداقل يكبار يا بيشتر تعدي كلامي را تجربه كرده‌اند كه ميزان تجربه تعدي جسماني 4/31 درصد مي‌باشد. رييس سازمان نظام پرستاري با بيان در 6 ماهه گذشته 3/81 درصد از پرستاران حداقل يكبار شاهد تعدي كلامي همكاران خود بوده‌اند، افزود: همچنين 5/61 درصد پرستاران نيز شاهد تعدي جسماني به ساير پرستاران در طول ساعت كاري بودند كه از اين ميان 3/11 درصد حوادث بدون نياز به كمك حل و فصل شده‌اند. وي با بيان اين كه 60 تا 70 درصد كل پرستاران كشور داراي مسووليت مدني هستند، تصريح كرد: چنانچه پرستاري دچار چنين حادثه‌هايي شود، سازمان به صورت رايگان وكيل در اختيار آنها مي گذارد. البته در حال حاضر شكايات هدايت شده در بين پرستاران نسبت به گذشته افزايش يافته است.

نظر شما در مورد تصوير بالا چيست؟

آيا شما يادتان مي آيد در كودكي موقعيكه يك تزريق داشتيد احساستان چگونه بود؟!

آيا شما كه خود نيز يك پرستار مي باشيد اگر قرار باشد يك تزريق براي خود شما انجام شود همان احساس كودكي خود را داريد؟!!

چگونه مي توان ترس از تزريق را در كودكان كاهش داد؟

Powered By
  BLOGFA.COM